XXXXX学院XXXXXXXXCollege实验教案本系部：临床医学系教研室：内科教研室课程：诊断学教师：张景2014年2月教务处制实验名称脊柱及四肢关节检查实验地点实训楼2-401实验周次第二周授课班级2013级高职临床班实验课时20mins实验方法老师讲解并示范检查方法；学生两人为一组，互相联系；随堂抽查；教师小结。实验分组1组实验目的掌握脊柱四肢的检查方法；熟悉异常体征的临床意义。实验用物叩诊锤、床实验注意事项认真听老师授课；爱护实验用具；仪表端正、态度认真、修剪指甲、动作轻柔；充分暴露检查部位。实验步骤一、脊柱检查通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动度受限等。（一）脊柱弯曲度1、检查方法：被检查者坐位或直立位，双臂自然下垂，检查者以手指沿脊柱以适当的压力自上而下划，使皮肤呈一道红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯畸形；检查者位于患者右侧，视查被检查者脊柱正常生理弯曲，有无病理弯曲。2、脊柱的生理弯曲：包括颈前、胸后、腰前、骶后（4个“S”型生理弯曲）。3、脊柱的病理弯曲：包括脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧凸。脊柱后凸，脊柱的过度后凸，多发生于胸段，常见病因：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。脊柱前凸，脊柱的过度前凸，多发生于腰断，常见病因：妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸，脊柱离开后正中线向左向右出现弯曲，称为脊柱侧凸，胸段、腰段或胸、腰段联合发生，常见病因：姿势性侧凸，器质性侧凸。（二）脊柱活动度正常人脊柱有一定活动度，但是各个部位活动度不完全相同。颈椎、腰椎活动度最大，胸椎活动度最小，骶椎和尾骨已融合成骨块，几乎没有活动度。检查者嘱被检查者做脊柱各个截断前屈、后伸、侧弯及旋转动作，即可观察到脊柱活动度有无异常。前屈后伸左右侧弯旋转颈椎35°~45°35°~45°45°60°~80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°~90°30°20°~35°30°全脊柱128°125°73.5°115°如果被检查者各个截断的椎体达不到上述的范围，则提示该截断脊柱或（和）椎旁软组织以及韧带病变。（三）脊柱压痛及叩击痛1、压痛被检查者取端坐位，身体稍前倾。检查者以右手拇指由枕骨粗隆开始自上而下逐个按压棘突及椎旁肌肉，检查有无脊椎及椎旁旁肌的压痛。正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛；如有压痛则提示压痛可能部位病变。2、叩击痛直接叩击法及间接叩击法。直接叩击法：用中指或叩诊锤直接叩击各个椎体的棘突，多用于检查胸椎和腰椎，颈椎由于位置较深，一般不用此法检查。间接叩击法：患者取坐位，医师将左手掌置于头部，右手半握拳以小鱼际部位叩击左手背，了解脊柱各个部位有无疼痛。如阳性疼痛可见于脊柱结核脊椎骨折，以及椎间盘突出。颈椎病以及颈椎间盘突出时，可出现上肢放射性疼痛。二、四肢检查主要检查四肢的形态及运动功能。形态异常腕关节变形：腱鞘囊肿、腱鞘滑膜炎、腱鞘纤维脂肪瘤。指关节变形：梭形关节、爪形手。膝关节变形：大量关节积液时可见关节周围明显肿胀，浮髌实验阳性。杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽，指甲从根部到末端拱形隆起成杵状。匙状指：又称为反甲，特点为直接中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹常见于缺铁性贫血。肢端肥大症：指软组织、谷歌及韧带增生、肥大，致使肢体末端肥大，可见于青春期发育成熟后的垂体功能亢进。膝内、外翻畸形：正常人双脚并拢直立时，两膝及两脚均能靠拢，若不能靠拢即为膝内外翻畸形，或“X”“O”型腿。常见于佝偻病和大骨结节。足内、外翻畸形：正常人膝关节固定时，足掌向内向外翻均能到35°。若足掌固定内翻、内收成为足内翻，反之则为足外翻。肌肉萎缩：被检查者肌肉体积缩小，肌肉软弱无力松弛，可见于周围神经病。10、骨折及关节脱位：骨折时可见指体短缩或变形，骨折部位红、肿、热、痛，有是触到骨擦感，听到骨擦音。11、下肢静脉曲张：多发生于小腿，可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张、久立后加重，卧位或抬高下肢缓解。12、水肿：全省性水肿时双下肢水肿，下肢水肿较上肢明显常为指凹性。双下肢非指凹性水肿常见于甲状腺功能减退。单侧水肿常见于局部静脉或淋巴回流受阻。运动功能障碍常见的运动功能障碍有神经肌肉的损伤及关节损伤。方法：嘱被检查者做四肢的屈伸、内收、外展、旋转及对抗抵抗力的检查，观察各关节的活动幅度。肌力肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。0级（Zero，0）肢体完全瘫痪。1级（Trace，T）能见肌肉收缩，但无肢体活动。2级（Poor，P）肢体能水平移动，但不能抬起。3级（Fair，F）肢体能抬起，但不能对抗阻力。