大理市第一人民医院二级综合医院评审自评报告书自评科室呼吸科日期2012年08月09日自评的时间、地点、过程：自评时间：2012年07月20日——2012年08月09日自评地点：呼吸科示教室全科医护人员在科主任、护士长的组织下进行积极、客观的讨论。通过查阅大量院内资料，结合工作实际，严格按照《二级综合医院了评审标准实施细则》2012年版的相关要求，对分类条款进行逐一对照，结合我科实际情况，详细总结我科所达到与未完善的标准，并将之逐一记录书写，按照相关要求以A、B、C、D、E五档表达方式进行自查自评，评分标准完全遵循PDCA循环原理，争取实现医疗质量和安全的持续改进。经过近20天的总结评价，已基本完善我科对各项标准的等级自评并记录在案，全面总结了我科工作上的现有标准及尚未达到的不足方面。二、自我评价的结果经我科自查自评结果，所列要求标准项目达标87条，达标率达96%，其中达到C级4条，约占总数4%；B级11条，约占总数12%；A级76条，约占总数84%。核心条款4条，达标率100%。三、自评中的主要成效及问题：通过我科自查自评工作，全面了解我科在现阶段中所达到的高度，并相应的找出了我科工作中的不足及改进；在应对突发事件中，缺少完备的响。在自查自评工作所列举的项目中，我科达标87条，达标率达96%，其中达到C级4条，约占总数4%；B级11条，约占总数12%；A级76条，约占总数84%。核心条款4条，达标率100%，在应对突发公共事件，安全知识及技能培训方面缺少相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，未进行过对突发事件处理的演练。院内尚未设立相应营养科室，亦未对住院患者提供进行合理的膳食治疗方案，未开展对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务，亦无完整明晰的膳食医嘱执行路径。因我国是多民族、多地区化性质，未能完善掌握各民族各地区不同的风俗及习惯，此项需加强培训。在药物管理方面。缺少对激素类药物的使用规范及使用程序，对抗生素类药物虽完善实施分级管理，但对激素类药物的使用无该项明确规范。因为未设置肿瘤治疗专科，缺少相应的肿瘤治疗流程及规范，针对化疗药物的使用并未经过由多名医师讨论而决定使用方案。同时亦因为院内未建立传染性疾病专科，所以在该方面的设定及成效不甚可观，但在法定传染病的管理上均按照国家有关规定实行，有职业暴露的相关应急预案及处置流程，但未组织对职业暴露事件的相关演练。以上即我科本次自评自查活动所总结成效及问题。责任人签字：年月日