教学目的教学重点和难点《下肢脱位》目录第一节髋关节脱位由于关节囊前壁较后壁更坚固（有髂股韧带在前）临床多见后脱位（为前脱位的10-20倍）。髋关节运动为屈曲、内收、外展、旋转及环转运动。关节囊被四条重要韧带增强，即髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带、轮匝带。其中最强大的是髂股韧带。各韧带之间为相对薄弱区。根据脱位后股骨头移位与髋臼位置关系，分为前脱位，后脱位，中央性脱位三种（前后脱位有用Nelaton’氏线来判断即髂前上棘与坐骨结节连线，位该连线后方者为后脱位，位前者为前脱位）布莱恩特三角(Bryanttrangle)CE角Shenton线病因病理病因病理Levin分型诊断要点前脱位粘膝征阳性2前脱位：A患肢外展外旋，髋微屈，较健肢增长。B内收内旋动作时（被动）呈弹性固定。C腹股沟处可触及股骨头。D粘膝征阴性EX线：可见股骨头向前下方移位，小转子完全显露（申通氏线改变）3中心性脱位（为骨盆骨折）A患肢短缩，阔筋张肌及髋？束松驰。B若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛CX线：确诊——髋臼骨折，股骨头突入骨盆。髋关节中心性脱位合并髋臼骨折脱位骨折发病年龄青壮年老年人病因强大暴力外伤史跌伤伤肢畸形前L（外旋）后L（内旋）屈髋屈膝，外旋短缩大转子后L（上移）前L（下移）不变或上移弹性固定有无骨擦音无有X线脱位骨折并发症3坐骨神经损伤发生率：8%~19%，因股骨头或骨块的牵拉，卡压所致。更多病例表现为腓总神经损伤。4股骨头坏死有人认为，6小时内复位，坏死率在0%~10%；如合并股骨头、颈骨折，坏死率大大增高。5髋臼底骨折6创伤性关节炎7异位骨化8同侧股骨干骨折（易漏诊脱位）辨证论治2回旋法2回旋法二、前脱位：屈髋拨伸法：患者仰卧，一助手按住双侧髂嵴固定骨盆，另一助手屈其膝握其小腿在髋外展外旋位渐渐拨伸至屈髋90度位，此时术者双手可环抱在腿根部，将大腿根部向后外方（股骨头在腹股沟附件部）按压股骨头即可纳入髋臼反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展，外旋然后屈髋屈膝，再内收内旋，最后伸直下肢三、中心性脱位：整复在患肢中立位外展30度位对抗牵引下，术者立于患侧，将患肢大腿向外拉即可。临床可采用手法复位用力的方向牵引。也可用股骨髁上牵引。手法复位失败的原因（二）复位后检查：与健肢比长度股骨头大转子有无上移畸形消失托住掴窝部进行各种被动活动，活动功能障碍消失X线正常（三）固定：一般用皮牵引或沙袋制动后脱位于轻度外展中立位3—4周合并臼缘骨折，固定时间加长6—8周前脱位制动于内收内旋，伸直位，避免外展中心性脱位，中立位牵引。（四）练功活动：制动期间，练四头肌及踝关节解除固定，制动后可行走，但不负重三个月后逐步负重行走（五）药物治疗：初——活血化瘀、舒筋活血中——补益气血、强壮筋骨——补肾壮筋汤后——可用外用药熏洗。（六）手术治疗第九节膝关节脱位解剖学常合并血管神经损伤——帼动脉主干及腓总神经位帼窝部（腓总神经在帼窝上外侧沿股二头肌腱内缘下行并越过腓肠肌外侧头，走行股二头肌腱与腓肠肌肌腱之间，在此处贴近膝关节囊。）脱位特别注意此并症。膝关节伸直位——无侧方及旋转活动。屈曲90或半屈曲位——可有轻度侧向及旋转活动病因病机2后脱位（仅次于前脱位）：屈膝——暴力由前向后作用胫骨上端，使其向后移位。多伴前十字韧带及帼A、V损伤（常见）。3外侧脱位：强大外翻力或外力直接作用股骨下端。4内侧脱位：强大内翻力，严重者引起腓总神经牵拉性损伤。5旋转脱位：旋转外力——胫骨向内旋或胫骨向外旋。总之膝关节脱位常伴肌腱附着处的撕脱骨折且常并发A、V损伤，认真检查防止耽误治疗。诊断要点并发症诊断：血管神经伤——足背动脉搏动，足趾色，运动感觉等。抽屉实验——十字韧带损伤（不可强求）。侧方实验——侧副韧带损伤（不可强求）X线：正侧位膝片及应力下正侧位片。膝关节MRI涉及韧带损伤（待续）辨证施治后脱位：A同前脱B端挤两手位置及方向同前脱位相反。C同前脱侧方移位：A牵引同上B端挤（双手在侧方）旋转移位A牵引B小腿旋固定方法石膏托固定或管形固定，固定前抽吸关节瘀血。疑有小腿筋膜间隔综合征时——跟骨牵引。固定位置必须微屈膝20度左右，时间为6-8周。练功活动早期立即股四头肌收缩及踝趾关节活动。4-6周不负重在固定下行走。8周以后先在床头练习屈伸，等肌力恢复再负重。药物及其它第十节髌骨脱位Q角解剖学病因病理二、习惯性脱位患者陈某，女，28岁，因“反复双髌骨脱位14年，双膝关节疼痛伴活动障碍3个月”入院。症状为：双膝关节周围间歇性钝痛，上下楼梯及下蹲时疼痛明显加重，常感双下肢无力，多次因活动不灵活摔倒。入院后经仔细查体，结合X线、CT