重症支气管哮喘的分级诊断和治疗80年代和90年代初的哮喘认识平滑肌功能障碍临床表现有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(运动性哮喘)。二、体征临床特征(1)发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重;(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重;(4)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。往往可根据临床特点并结合支气管激发试验、支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断。实验室和其他检查2．支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如FEV1下降>20％，可诊断为激发试验阳性。3．支气管舒张试验沙丁胺醇等，如FEVl较用药前增加>15％，且其绝对值增加>200ml，可诊断为舒张试验阳性。4．PEF及其变异率测定若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20％，(三)动脉血气分析严重发作时可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现C02潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。(四)胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在。2.在体试验①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗②吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。(五)特异性变应原的检测1.体外检测可检测患者的特异性IgE2.在体试验①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗②吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在体试验应尽量防止发生过敏反应。诊断4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级3．缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上鉴别诊断并发症:气胸、纵隔气肿、肺不张；慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；哮喘急性发作定义哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作分度的诊断标准(1)哮喘急性发作分度的诊断标准(2)哮喘急性发作分度的诊断标准(3)哮喘急性发作分度的诊断标准(4)哮喘急性发作治疗目的哮喘急性发作主要治疗措施平喘药物分类哮喘急性发作期治疗吸入速效2受体激动剂药物分代与特点Β2受体激动剂分类(Politiek法)哮喘急性发作的处理2受体激动剂的常见副作用Chest.2003Jun;123(6):1817-24.治疗剂量的Β2受体激动剂是安全的肾上腺皮质激素糖皮质激素吸入激素可以增加呼吸道粘膜B2-受体数量激素减少ß2-受体功能下调哮喘急发时全身使用激素的指征常用激素制剂的特点：甲基强的松龙起效最快！激素的用量全身使用激素的疗程选择性阻断胆碱能M受体，M1--阻断节后迷走神经传出支M3—平滑肌细胞cAMP缓解气道平滑肌痉挛抑制反射性支气管收缩常用药物抗胆碱药临床地位异丙托溴铵+沙丁胺醇:基本原理M受体分布于大中气道M受体阻断剂阻断M受体支气管舒张β2受体分布于小气道β2受体激动剂兴奋β2受体支气管舒张茶碱在哮喘急发中的临床地位茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为6-15ug／m1静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg注射速度不超过0.25mg／(kg·min)，静脉滴注维持量为0.6—0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。其他治疗:硫酸镁其他治疗:BIBAP哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年严重度Step3中度持续哮喘长期控制治疗方案(成人)GINA2002年哮喘急性发作的处理：医院治疗回家治疗•继续吸入β2-受体激动剂•大多数病人需要口服糖皮质激素•病人教育正确用药的方法回顾治疗计划紧密的医学追踪(四)胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在。(五)特异性变应原的检测1.体外检测可检测患者的特异性IgE4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一