内容提要目前华法林治疗存在问题治疗窗窄；药物起效和失效缓慢；疗效受食物和药物的影响；需要频繁调整药物剂量；医师主观上不愿使用华法林治疗；患者依从性不好。一、药理学作用机制KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。药代动力学药代动力学影响药效的因素遗传因素药物的相互影响保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长凝血酶原时间(PT)。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。饮食因素富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。疾病状态影响药效抗血栓作用凝血酶原体内半衰期较长为60～72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6～24小时，因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。抗血栓作用的监测二、口服抗凝治疗策略抗凝强度监测２、INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（凝血酶原时间(PT)/平均正常凝血酶原时间(PT)）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的，INR=(病人PT/正常对照PT)ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。INR监测存在的一些问题剂量与监测根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2～7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。通常不需要使用负荷剂量的华法林。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2～3次共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。自我监测自我管理自我监测仪：一滴末梢或者静脉全血，几分钟内就可以测试完毕，直接读出凝血酶原时间(PT)/INR值，甚至可以象血糖仪一样在家里应用。自我监测仪测定凝血激酶介导的凝血时间并通过微处理器转化为血浆凝血酶原时间(PT)当量，用凝血酶原时间(PT)或INR表示。研究自我监测可靠性和准确性的两个小型实验结果令人鼓舞。Beyth和Landefeld将新接受治疗的325名老年人随机分为根据静脉血调整剂量的内科医生传统治疗，和根据自我监测调整剂量的研究中心治疗，6个月后传统治疗组出血率为12%，自我监测组为5.7%。口服抗凝自我管理的可行性已被证实。在一项研究中，75个植入假体心脏瓣膜的病人实行自我管理，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效；医生管理组每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。自我管理者年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9%，医生管理组分别为10.9%和3.6%。也有研究表明自我监测自我管理的益处非常有限。华法林抗凝治疗的管理建立规范化、专业化的血栓防治门诊。教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血