编号：调研员：时间：类型：新型农村合作医疗保险现状调查问卷尊敬的村民：您好！我们是南京师范大学社会发展学院2012年暑期社会实践多面体小分队的调研员。为全面了解目前新型农村合作医疗保险具体实施情况，了解民众对于该项制度的看法，并就其在存在的问题向有关部门提出合理建议，我们组织了此次调研活动，希望能够得到您的支持和协助。本问卷填答预计耗时不超过10分钟，您所填写的答案仅供我们研究使用，绝对保密。希望您能认真填写，再次感谢您的配合。祝您生活愉快！南京师范大学社会发展学院2012年7月填答说明：1.请在每一个您要选择的选项前打“√”或“○”,或者在___处填写相应的答案;2.若部分问题的答案没有您理想的选项，您可以在“其他___”处详细填写；3.填写问卷的时候独立思考，希望您不要与他人商量；4.填写过程中，如有任何不明白之处，均可向调研员咨询。个人信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄（岁）：A.18-30B.30-45C.45-60D.60以上3.您的个人年收入（元）A.3000以下B.3000-5000C.5000-10000D.10000-20000E。20000以上4.您的文化程度A.未读书B.小学C.初中D.高中E.大专及以上5.您的家庭状况：常住人口数：在外人口数：年收入（+）/年支出（—）：A.1000以下B.1000-5000C.5000-10000D.10000-30000E.30000-80000F.80000以上就医行为1.您平时身体状况如何A.良好，从未生病B.偶尔生小病，但无大碍C.患有重病D.其他______2.您生小病时，会选择在A.在附近的药店买药，自己治疗B.村里的诊所C.乡镇卫生院D.县级医院E.大型医院F.无所谓G.其他_________3.您生重病是，会选择A．及时去大医院治疗B.大医院费用太高，继续在中小医院治疗C.感觉反正治不好，自愿放弃治疗D.其他_________4.您每年花在看病上的费用占总支出A.0-10%B.10-25%C.25-40%D.40%以上5.您生病时会首先考虑在新农合定点医疗机构看病吗？A.会B.不会，直接跳转至第7题6.您选择新农合定点医疗机构的原因A.距离较近B.医技较高C.服务态度好D.看病钱可以报销，划算E.已经参保，不用就吃亏F.其他原因______.7.您不选择新农合定点医疗机构的原因A.距离太远B.疗效不好C.服务态度太差D.报销手续繁琐E.价格比非定点医疗机构的高F其他原因______.参保情况(新型农村合作医疗保险)您是否参保?A.是B.否2.您觉得有必要每年都参保吗?A.有B.没有3.您会主动去关注新农合的相关消息吗?A.会B.不会4.您觉得现在的新农合宣传工作做得好不好？A.好B.不好5.参保的原因是A.自身健康需求B.凑热闹跟大家一起的C.邻居朋友推荐D.金额少，无所谓E.村委会强制F.响应政府政策G.其它原因____6.对于新农合的了解和参保先后顺序是A.先参保后关注了解B.先关注了解后参保C.没印象7.就您自己觉得这些年参保人数的情况是A.越来越多B.越来越少C.没怎么变D.不清楚8.您认为一般残参保的人群集中在A.年老体弱B.幼儿及青少年C.青壮年D.分布比例差不多E.不清楚9.参保之后对日常生活有什么影响A.对就医有帮助B.没什么影响C.觉得浪费钱了D.其他____________10．来年会不会续保A.会B.不会C.看情况D.不清楚新农合现状1.新农合在本村实施的时间：__________年2.每年参保（或续保）要交多少钱？A.知道，元/人B.不知道3.看病最多能报销多少钱？A.知道，元B.不知道4.各级医院最低多少钱可以报销？（乡、镇、城市）A.知道，元B.不知道5.针对以下问题，您的满意度如何？在理想的框中打“√”即可项目/满意度非常满意基本满意一般不满意非常不满意参保缴费就医过程报销手续新农合制度7.您认为目前新农合制度还需在哪些地方加强？(任选一项填写即可)参保缴费：_______________________________________________________就医过程：_______________________________________________________报销手续：_______________________________________________________其他方面：_______________________________________________________本次问卷调查到此结束，再次感谢您的配合。祝