第十一章神经系统检查一、脑神经检查脑神经共12对。单纯感觉神经:嗅神经、视神经、听神经；单纯运动神经:动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经和舌下神经；混合神经:三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经还含有副交感神经纤维。（一）嗅神经嗅神经传导嗅觉，嗅觉感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。1．检查法2．临床意义①一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。②嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。③嗅觉过敏见于癔症。（二）视神经视神经检查包括视力、视野和眼底检查。1．视野周边视力。（1）检查法：（2）临床意义：凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。2．眼底（1）检查法：主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。（2）正常眼底：视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动、静脉之比为2∶3。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。（3）临床意义颅内压升高：出现视神经乳头水肿，表现为视乳头隆起、水肿，边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出血。高血压、动脉硬化：早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。晚期视乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视乳头水肿。糖尿病：Ⅰ期：微血管瘤、出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。白血病：视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张、弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物。原发性视神经萎缩：视神经乳头色苍白，边界清晰。（三）动眼、滑车、展神经1.功能。2.检查法。3．临床意义①动眼神经麻痹时出现眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。②滑车神经单独麻痹很少见，眼球向下及向外运动减弱，向下看时出现复视，但患者多无斜视。③展神经受损时眼球不能外展，出现内斜视和复视。多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。如一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合征（Hornersyndrome）。（四）三叉神经1．功能：三叉神经第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经。2．检查法①触、痛觉和温度觉。②咀嚼肌和颞肌。3．临床意义①三叉神经感觉支病变---感觉减退、丧失或疼痛。三叉神经痛常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。②一侧运动支受损，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩、肌力减弱；两侧运动支受损，患者口半张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤等。（五）面神经1．功能面部表情肌和舌前2/3的味觉。面神经核位于脑桥，上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。2．检查法3．临床意义（1）中枢型：病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。（2）周围型：病灶同侧全部面肌瘫痪，还可出现舌前2∕3味觉障碍等。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤。中枢型（六）位听神经1．功能包括蜗神经和前庭神经（vestibularnerve）。前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。2．检查法（1）听力：Rinne试验与Weber试验。（2）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。正常耳传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验气导＞骨导骨导＞气导气导＞骨导Weber试验居中患侧音响强健侧音响强3．临床意义（1）传导性耳聋多见于外耳道与中耳的病变，如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。感音性耳聋多见于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变，如迷路炎、药物（如链霉素、卡那霉素）中毒、脑肿瘤及炎症等。混合性耳聋多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。功能性耳聋（患者自觉有耳聋，但检查时无听力丧失或与自觉症状程度不符）见于癔症。（2）前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Méniere病等。（七）舌咽神经和迷走神经1．功能软腭和咽肌的运动，咽部感觉和舌后1／3味觉。2．检查法3．临床意义舌咽、迷走神经或其核受损时出现声音嘶哑、吞咽困难、咽