会计学一、妇科内镜医师(yīshī)的规范化培训背景(bèijǐng)规范化培训(péixùn)！培训(péixùn)方式培训(péixùn)内容--模拟训练—腹腔镜手术练习(liànxí)箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等动物实验—猪腹腔镜手术临床实践—观摩助手手术操作阶段妇科(fùkē)腹腔镜学习4步曲二、妇科(fùkē)腹腔镜的适应证与并发症适应(shìyìng)证并发症并发症--分类(fēnlèi)轻度皮下气肿无需处理纵膈气肿严重可引起呼吸(hūxī)循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理气腹针必须正确穿入腹腔内皮下气肿严重时可引起呼吸(hūxī)性酸中毒加强机械通气胃肠道损伤：发生率0.1~0.3%，原因：机械性损伤、电热损伤等泌尿系损伤：发生率0.1~0.2%，如膀胱、输尿管的损伤解剖(jiěpōu)位置的熟悉血管(xuèguǎn)损伤占腹腔镜损伤的30%~50%，其中由气针引起的占36%，Trocar及辅助Trocar引起的分别占36%易损血管(xuèguǎn)：腹壁血管(xuèguǎn)、腹膜后大血管(xuèguǎn)、腹腔脏器大血管(xuèguǎn)等麻醉：气管内插管，肌松完全体位：膀胱截石位，舒适而不受压导尿通畅术者(shùzhě)侧手臂与身体平行避免过度头低位正确插入气腹针及Trocar正确使用电外科器械注意输尿管走行等叩诊左上腹以发现胃扩张提起脐部皮肤后再切开检查气针完好穿刺针朝向(cháoxiànɡ)尾骨方向穿透腹膜后仅可再进2~3mm行盐水抽吸试验Trocar病人水平位旋转用力插入朝向骶骨上方撤出时先将腹腔(fùqiāng)内气体排尽三、腹腔镜技术(jìshù)基本操作操作孔第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位第3操作孔为右侧麦氏点处第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于(biànyú)操作，可在腹壁做任意一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于(biànyú)手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。穿刺(chuāncì)的分类穿刺(chuāncì)的分类穿刺(chuāncì)的要领及技巧正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何(rènhé)一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。穿刺(chuāncì)原则总结：无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为(ɡǎiwéi)45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。——缝合(fénghé)学习(xuéxí)缝合的意义镜下与直视下缝合(fénghé)的区别成功(chénggōng)的缝合关键在于腹腔内缝合(fénghé)合格的标准标准(biāozhǔn)结1、拾针（调针）针的角度(jiǎodù)分离(fēnlí)钳协助调针持针器活动(huódòng)端下压调针2、进针(jìnzhēn)3、出针出针翻腕拔针4、拉线(lāxiàn)拉线(lāxiàn)5、打结(dǎjié)打结(dǎjié)绕分离(fēnlí)钳打结画圈(huàquān)法6、剪线感谢您的观看(guānkàn)。