首营品种审批表编号：填写日期:通用名称规格商品名称单位生产公司性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP证书号认证时间采购价索取产品资料供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。（）药品注册批件；（）药品质量标准；（）检查报告书（效期内）；（）药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）；（）6、商标注册证（效期内）、物价批文；（）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或署名授权书；（）8、临床总结报告及其他相关资料。（）申请理由采购员：日期：年月日质量管理部门意见审核合格，请公司负责人审批□审核不合格，不得购进□质量负责人：日期：年月日审批意见批准进货□不批准进货□公司负责人：日期：年月日备注首营公司审批表编号：填表日期：公司名称类别□药品生产公司□药品经营公司拟供品种具体地址邮政编码联系人联系电话传真许可证许可证名称许可证号公司名称负责人许可范围有效期至年月日公司地址发证机关及日期营业执照公司名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式公司地址发证机关及日期年月日质量认证证书与编号有效期限需索取公司相关资料供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；（）供货单位GMP或GSP认证证书；（）质量体系调查表或合格供货方档案表；（）质量保证协议；（）开户信息（户名、开户银行及账号）；（）印章印模、随货同行单、发票样表；（）委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或署名授权书；（）其他证件。（具体内容：）（）采购员意见负责人：年月日质量信誉实地考察结论：考察人：年月日审核意见审核合格，请公司负责人审批。□审核不合格，不得购进。□质量管理负责人：年月日审批意见批准作为合格供货方。□不批准作为合格供货方。□公司负责人：年月日备注合格供货方档案表编号：建档日期：公司名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式公司概况年销值获得重要荣誉技术人员数产品状况重要产品：质量状况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP管理）质量负责人姓名性别文化限度职务技术职称质量工作年限综合评价审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。质管负责人：年月日备注质量信息解决记录编号：信息来源信息内容信息分析运用备注药品质量管理档案编号：药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产公司GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产公司联系电话传真E-mail建档因素及目的：药品包装、标签及说明书规范情况：送货质量评审情况备注XXXXXXX拆零药品登记表类别：处方药OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产公司单位有效期日期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人（经手人）复核人备注拆零日期销售日期拆零数量销售数量注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。XXXXXXX人员花名册序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期：品名生产公司批号产地规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXXX中药饮片在库养护记录品名生产公司批号产地规格单位购进数量有效期至质量情况养护措施养护员XXXXXXX中药饮片装斗复核记录品名规格生产公司批号购进数量装斗数量剩余数量装斗时间装斗人质量情况质量复核人备注不合格药品确认报告表编号：通用名称剂型规格商品名称产品批号发现数量生产公司发现情况填报人：日期：质量标准批准文号报告书号生产日期供货公司购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发生地点不合格情况发现日期不合格项目验收员署名：年月日质量负责人确认意见质量负责人署名：年月日公司负责人意见公司负责人署名：年月日不合格药品报损审批表编号：品名剂型单位批准文号规格数量生产公司批号有效期至供货公司单价金额不合格因素：养护员：质量负责人意见质量负责人署名：年月日公司负责人意见公司负责人署名：年月日执行结果质量负责人署名：监督人署名：年月日XXXXXXX不合格药品销毁记录序号药品通用名称规格生产公司批号有效期数量金额供货公司销毁因素销毁日期：销毁方式：销毁地点：批准人：经手人：见证人：XXXXXXX药店重点养护品种拟定表日期：序号通用名称商品名称生产公司规格批号有效期至拟定期间拟定理由养护重点备注审批人：养护员：XXXXXXX近效