{零售行业管理}2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全DOC48页)首营企业审批表编号：填表日期：企业名称□药品生产企业类别拟供品种□药品经营企业详细地址邮政编码联系人联系电话传真许可证名称许可证号许企业名称负责人可许可范围有效期至年月日证企业地址发证机关及日期营企业名称注册号业法定代表人经济性质注册资金执经营范围经营方式照企业地址发证机关及日期年月日质量认证证书与编号有效期限1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；（）2、供货单位GMP或GSP认证证书；（）需索取3、质量体系调查表或合格供货方档案表；（）企业相4、质量保证协议；（）关资料5、开户信息（户名、开户银行及账号）；（）6、印章印模、随货同行单、发票样表；（）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）8、其他证件。（具体内容：）（）采购员意见负责人：年月日质量实地考察结论：信誉考察人：年月日审核审核合格，请企业负责人审批。□审核不合格，不得购进。□意见质量管理负责人：年月日审批同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□意见企业负责人：年月日备注合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业年销值获得主要荣誉技术人员数概况主要产品：质量状况：产品状况质量管理与制度情况质量质量机构名称质量认证情况（按GMP或GSP管理）保证质量姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限负责人综合审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。评价质管负责人：年月日备注质量信息处理记录编号：信息来源信息内容信息分析利用备注药品质量管理档案编号：药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外剂型文名规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可许可证营业执照号证号期限至生产企业传真E-mail联系电话建档原因及目的：药品包装、标签及说明书规范情况：送货质量评审情况备注XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期数量质量状发药人拆零销售病人信息病情主述剩余数量复核人备注拆零数量销售数量况（经手人）日期日期注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。XXXXXXX人员花名册从事药学工作年序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况进店时间限XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期：购进购货外观包装验收品名生产企业批号产地规格单位合格证备注数量价格质量质量结论XXXXXXX中药饮片在库养护记录购进质量品名生产企业批号产地规格单位有效期至养护措施养护员数量情况XXXXXXX中药饮片装斗复核记录购进装斗剩余质量质量品名规格生产企业批号装斗时间装斗人备注数量数量数量情况复核人不合格药品确认报告表编号：通用名称剂型规格发现商品名称产品批号数量生产企业发现情况填报人：日期：质量标准批准文号报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格情况不合格情况不合格数量发生地点发现日期不合格项目验收员签名：年月日质量负责人确认意见质量负责人签名：年月日企业负责人意见企业负责人签名：年月日不合格药品报损审批表编号：品名剂型单位批准文号规格数量生产企业批号有效期至供货企业单价金额不合格原因：养护员：质量负责人意见质量负责人签名：年月日企业负责人意见企业负责人签名：年月日执行结果质量负责人签名：监督人签名：年月日XXXXXXX不合格药品销毁记录序号药品通用名称规格生产企业批号有效期数量金额供货企业销毁原因销毁日期：销毁方式：销毁地点：批准人：经手人：见证人：XXXXXXX药店重点养护品种确定表日期：有效期序号通用名称商品名称生产企业规格批号确定时间确定理由养护重点备注至审批人：养护员：XXXXXXX近效期药品催销表日期：序号通用名称规格生产企业批号有效期数量备注养护员：XXXXXXX设施设备一览表设备购置适用与维设施设备名称规格型号生产厂家购置日期启用日期配置地点用途