二级医院评审标准介绍报告提纲《三级综合性医院评审标准》体系基本结构第一类指标--必备标准逐条全部通过第二类指标—准入标准准入门槛指标第三类指标—基本标准体现核心要求第四类指标--技术标准反映服务能力第一类指标—必备标准第一部分改进医院服务管理第二部分患者安全目标第三部分医疗质量管理与持续改进第四部分护理质量管理与持续改进第五部分医院管理第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标(监测指标，不计分)围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”第二类指标—准入标准大家应该也有点累了，稍作休息二、三级医院评审标准条款构成三级医院第一章至第六章各章节的条款分布二级医院第一章至第六章各章节的条款分布三、二级医院达标指标第一部分改进医院服务管理解读第二部分患者安全目标解读第三部分医疗质量安全管理与持续改进二十七重症医学科（室）管理与持续改进二十八医学影像质量管理与持续改进二十九临床检验质量管理与持续改进三十药事和药物使用管理与持续改进三十一病理质量管理与持续改进三十二输血质量管理与持续改进三十三感染性疾病管理与持续改进三十四血液净化质量管理与持续改进三十五病案质量管理与持续改进解读医疗质量管理组织体系与制度临床科室质量管理与持续改进医技科室质量管理与持续改进完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测管理过程分析相关资料落实核心制度规范诊疗活动建立管理团队开展质量评价合理布局配置满足临床诊疗落实质控要求规范操作程序医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗制度与规章（科室）诊疗组织体系（三级查房组织体系）教育培训与考核诊疗行为规范、病情评估危急值管理手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制非计划再次手术管理抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用医疗服务连贯性、出院指导患者安全、手术安全核查、医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件第四部分护理管理与质量持续改进解读第五部分医院管理遵循法律法规，依法执业组织架构设置合理，符合医院功能合理配置科室与人员，保障医疗质量规范财务预算、审计，合理收费重视科教，提高医院核心竞争力强化医院应急意识，提高全员应急能力解读第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标五十三住院患者医疗质量与安全监测指标（一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（三）手术并发症与患者安全指标第四类指标－技术标准评审重点（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设