——兰州大学基础医学院2011年接收推荐免试攻读硕士学位研究生申请表姓名：本科就读学校：本科所学专业：申报单位：兰州大学基础医学院申报专业：年月日兰州大学基础医学院2011年推荐免试攻读硕士学位研究生申请表填表日期：年月日姓名出生日期年月日照片近期一寸免冠正面照片性别政治面貌民族身份证号通讯地址及邮政编码联系电话E-mail地址申报专业申请导师本科就读学校、院系入学时间本科学习专业毕业时间计算机等级及成绩英语等级及成绩（四级或六级）社会工作特长爱好英语水平何时获得何种奖励或处分参加科研工作、课外科技活动情况：发表论文、申请专利或其它研究成果情况：申请人所学专业的同年级总人数为人；该申请人三学年（医学四学年）总评成绩在本专业年级排名为第名；是否具有所在学校的推免指标：申请人所在学院推荐意见：学院负责人签字：学院公章：学院办公室联系电话：年月日（校外推免生填写）所在学校教务部门负责人签字：学校教务部门公章：年月日申请人个人陈述（请介绍你的学术背景、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容。个人陈述应由申请人独立完成，如发现是由他人协助完成，将取消录取资格。）（如此页不够填写可附页）本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。申请人签字：年月日