一、心律失常病人处理的基本原则二、窄型心动过速的诊断与鉴别诊断（一）常见窄型QRS波心动过速的分类与诊断要点：1、房性心动过速（AT）药物2、阵发性室上性心动过速（PSVT）③维拉帕米首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。④地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。⑤普罗帕酮首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。（3）伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室率，而促发室颤。（4）伴高血压或心绞痛的患者宜首选β阻滞剂。艾司洛尔（Esmolol）为超短效制剂，首剂静脉推注负荷量0.5mg/kg，约1分钟后按50～200μg/kg/min静滴维持。副作用为一过性低血压。美多心安剂量为5～10mg（0.1～0.15mg/kg）/20ml液体稀释后缓慢注射。亦可用维拉帕米或普罗帕酮。（5）伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。（6）病窦综合征合并PSVT，首先应插入临时性心室起搏电极，再静脉使用药物，以策安全。（7）孕妇合并PSVT，选用刺激迷走神经方法或心房调搏终止PSVT；药物首选西地兰；次选维拉帕米或普罗帕酮。注意事项：（1）先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。（2）药物治疗后仍反复发作的PSVT或无休止性PSVT，应联合使用心内程控刺激与维持量药物治疗，并搜寻诱因。有时给予镇静剂使病人安宁入睡，可预止心动过速复发，但上述病人应尽早施行射频消融治疗。预防复发：PSVT发作频繁且暂时无条件做导管射频消融根治者，可选用普罗帕酮0.15～0.20g，q8h口服，预防复发，必要时并用β阻滞剂，可提高预防复发的效果。维拉帕米及β阻滞剂单一使用效果较差；胺碘酮虽亦有效，但有效剂量不易掌握，且长期应用副作用发生率高。3、房颤的诊断与治疗（二）房颤的病因（三）房颤的危害性1、诱发心悸、乏力、活动能力下降2、诱发心房、心室重构，进而导致心脏扩大，心功能不全3、诱发血栓栓塞（主要为脑卒中）（四）症状性快速性房颤的处理1、并发急性心肌梗死、严重心衰、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性房颤，应立即进行同步电击复律，因任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率（电击能量150-200J）。2、对不合并上述情况的症状性快速性房颤，可选用下列药物之一治疗，但切勿先后或同时使用两种抑制心肌的药物。（1）伴心梗、胸痛、低血压、严重心衰、晕厥者应同步电击治疗（2）Esmolol0.5mg/kg×60”IV艾司洛尔↓0.05mg～0.1mg/kg·minIV↓口服β阻滞剂（3）维拉帕米0.075mg/kg（最大5mg）×5’↓必要时15’后0.075mg/kg×5’（4）西地兰（适用于合并心功能不全者）0.4mg稀释后注射5’↓必要时30’后重复同上剂量↓总量1.2mg控制房颤心室率的口服药物（3）房颤复律时的抗凝问题房颤持续48小时以上者，其左心耳内可发生血栓形成，特别是有血栓栓塞危险因素者，故除非情况紧急如合并意识障碍，严重低血压、肺水或预激综合征合并急性房颤伴严重血流动力学障碍时应立即电击复律外，其余病人应先使用药物控制心室率并给予华法林口服治疗3周，使凝血酶原INR达2.0～3.0时再行电复律。成功复律后抗凝剂应至少继续使用4周，因此时期内心房顿抑，收缩功能未恢复，仍可有血栓形成。注：对急诊室房颤病人发作持续时间不详者，应按假定持续时间48小时处理，但如伴有严重症状且药物未能控制心室率时，则可进行经食管超声检查，如未发现心房内血栓可即行电复律治疗。电复律成功后按下表选择药物维持窦性心率。房颤复律后维持窦律的药物选择（4）预激征合并房颤任何房颤平均心室率≥200次/min，且QRS波宽度多变者均应疑及房道（路）参与前传的房颤！处理：禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可促进旁道下传，并阻滞房室结下传，从而进一步加快心室率，诱发休克或室颤）。伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机器对多变的QRS波识别困难而不放电，应即改用非同步放电，一般150～200焦耳即可复律。普罗帕酮静注可快速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率，适用于不伴严重血