管理人员花名册工程名称：XJA1序号姓名性别文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位年限备注注：本表附岗位证书复印件填表人：安全生产责任制考核记录工程名称：XJA2被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任制执行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班留意事项：值班人：注：本表次要由值班人填写安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班留意事项：值班人：注：本表次要由值班人填写建筑工程施工安全监督登记申请表XJA4工程名称建筑面积工程地点建筑层数建筑结构工程造价施工单位联系人电话监理单位联系人电话勘察单位联系人电话设计单位联系人电话合同开工日期合同竣工日期办理安全监督手续提交的资料1．工程中标通知书2．工程施工合同3．施工现场总平面布置图4．专项安全施工组织设计（方案、措施）5．临时设施规划方案和已搭建情况6．施工现场安全防护设施搭设（设置）计划7．施工进度计划8．安全措施费用计划9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量10．工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况11．建设单位安全监督人员名册、工程监理工程师单位人员名册及其他应提交的材料建设单位（盖章）：经办人签字：年月日建设安全监督机构审核意见：审核人签字：年月日说明：材料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、安全施工组织设计、安全保证措施及安全计投入一览表。建设工程开工前施工安全条件审查表XJA5工程名称工程地点工程造价监理单位负责人电话建设单位负责人电话企安部门负责人电话项目经理电话安全员电话合同开工日期合同竣工日期建筑面积（m²）层栋现场安全生产措施自检情况审查情况现场文明施工措施自检情况审查情况有无建设环境评价报告现场文明施工组织机构是否建立专职安全员是否由企业派驻文明施工计划是否获得批准施工企业是否有安全生产答应证临时设施是否按总平面图布置特殊危险作业是否有安全技术措施，是否经过专家论证施工区与生活区是否保证安全距离特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗五小设施是否符合要求安全施工组织设计及措施是否审批各项卫生管理制度是否建立健全各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立否健全粉尘、噪声、污水排放措施是否符合要求企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否安全考核合格是否有消防综合管理措施企业安全生产管理机构审查意见：审查人签字盖章：年月日建设单位审查意见：审查人签字盖章：年月日监理单位审查意见：审查人签字盖章：年月日建设工程施工安全评价报告书XJA6工程名称结构层次地上层地下层工程地点建筑面积m²开工日期竣工日期年月日年月日工程造价万元建筑工程施工安全自查共次，检查评分的平均值分检查项目安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程“三宝、四口”防护施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分序号满分分值1020101010101010551001实得分2实得分3实得分4实得分5实得分6备注检查平均分值伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失间接经济损失备注建设工程施工安全评价结论企业安全管理机构评价结论：项目经理：安全员：企业安全管理机构：（公章）年月日安全责任目标考核记录工程名称：XJA7被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任目标履行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日安全/专项施工组织设计（方案）审批表XJA8工程名称工程地点建设单位建筑面积(m²)结构类型工程造价(万元)设计单位监理单位层数、高度层（m）建筑物跨度（m）开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部安全部门设备部门材料部门计划部门职务职称审核意见签名审批结论总工程师（技术负责人）签字盖章：年月日建设（监理）单位审查意见签字盖章：年月日安全技术交底XJA9工程名称分部/分项/工种名称抽象进度交底内容：交底人：年月日接受交底人：年月日注：分部（分项）工程安全技术交底与各工种交底均用此表。安全检查记录检查类型