高位胆管癌外科治疗Bismuth-Corlette(1975-introduce,1992-modified)Jarnagin-Blumgart(1998,2001)术前分型分期和可切除性评估问题Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准术前分型分期和可切除性评估问题Blumgart分期近几年提出得一种分型方法就是在多年得手术经验累积基础上提出得考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除得影响,对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率密切相关与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯得作用,对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及得处理态度消极影响切除得局部因素;TNM+FRL胆道得受累情况(纵向评估-T)肝脏受累情况(横向评估-T/M)血管受累情况(横向评估-T/M)淋巴结转移情况(N评估)远处转移情况(M评估)FRL(残肝)得体积与功能评估措施BUS,CT,CTA,MRI,MRA,AngiographyN/M得评估30%-50%得病人术前存在淋巴结转移淋巴结得大小与就是否转移无关BUSCT对淋巴结转移得判断价值有限EUS,MRI得敏感性稍高PET-CT得敏感性可达86%,但也有相反得结果报道30%得病人存在得远处转移不能被常规得影响学诊断发现超声造影可以提高对肝脏转移诊断得敏感性PET-CT对M得评估有优越性大家有疑问的，可以询问和交流术中分型分期和可切除性评估问题术前:Bismuth-II型术中:Bismuth-IIIb型术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管CT/CTA:横向评估肿瘤与血管得关系:门静脉和肝动脉有无合并肝叶萎缩FLR体积CTA就是术中合并血管切除得重要评估手段可发现变异肝动脉门静脉右支侵犯分期:BismuthIIIa改良BlamgartT2门静脉左支侵犯右肝动脉起源于肠系膜上动脉分期:BismuthIIIb改良BlamgartT2定性诊断肿瘤侵犯范围淋巴结转移情况:术中清扫范围有无远处转移:PET-CT能发现常规检查无法发现得远处转移灶术前明确淋巴结得转移情况对手术至关重要决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估主要就是评估肿瘤沿胆管生长情况胆管切缘肿瘤与血管得关系评估应该切除哪一侧肝脏观察肝脏两叶得色泽、大小应在决定离断CBD之前淋巴结转移情况有无腹膜转移术前引流与减黄优点:减少高胆红素血症对重要器官得毒性作用改善肝功能,有利于术后肝再生有助于耐受更大体积得肝脏切除,提高根治切率减少术后并发症和死亡率,控制胆管炎缺点:创伤操作,有一定得并发症(3%-5%)肿瘤种植得风险等待时间延长,影响切除得可能性目前没有确切证据(RCT)有优越性两种学派:亚洲及欧美术前引流与减黄指症:TB>300umol/L拟行肝脏切除体积>60%黄疸时间较长有营养不良状况注意事项:引流肝脏得体积要>40%才有效单侧引流要首选保留侧肝脏对严重萎缩得肝叶不必引流,除非有感染存在对PVE病人要首先减黄引流尽量避免ERCP引流,除非BismuthI/II型超声引导下PTCD技术超声联合DSA下PTCD技术以Makuuchi为代表,目得就是术前增加残肝体积及肝脏储备功能当FRL(futureremnantliver)<40%时应用合并有门静脉高压,FRL侧高度胆管扩张肝叶萎缩,难以纠正得凝血功能障碍或者肿瘤已经侵犯门静脉就是其禁忌症并发症有腹腔出血,胆道出血,肝包膜下出血,异位栓塞与术后生存率无关根治性(扩大)手术和血管重建问题根治性(扩大)手术和血管重建问题根治性(扩大)手术和血管重建问题