远程门诊问卷调查各联网医院：我远程医学中心拟开展远程门诊工作，现将远程门诊的需要条件和工作安排采用问卷调查形式征求各联网医院的意见。因远程门诊工作的开展需要医院协调相关科室业务工作，请联网医院负责远程会诊的工作人员与主管医院领导沟通后填写本表。1、您医院对开展远程门诊工作的态度□非常赞同□可有可无□不赞同2、您医院远程门诊设备具备条件：与省立医院联网、视频终端、数字展台、微机等□完全具备□部分具备，不具备部分可自行采购设备□部分具备，不具备部分不愿自行采购设备□不具备□具备的设备；不具备的设备3、您医院能否在门诊挂号室悬挂远程门诊的专家介绍和预约挂号□能够□不能4、在远程门诊的诊疗过程中您医院能否配备相关专业医生和远程会诊管理人员配合远程门诊专家对病人进行现场诊察□能够配备专业医生和远程会诊管理人员□只配备远程会诊管理人员，不配备专业医生□不能够配备专业医生和远程会诊管理人员5、您医院是否对远程门诊病人收取挂号费□收取远程门诊专家挂号费□收取门诊专家挂号费□不收取挂号费6、您认为适宜开展远程门诊的临床专业（1）内科：□呼吸内科专业□消化内科专业□神经内科专业□心血管内科专业□血液内科专业□肾病学专业□内分泌专业□免疫学专业□变态反应专业□老年病专业□其他：（2）外科：□普通外科专业□神经外科专业□骨科专业□泌尿外科专业□胸外科专业□心脏大血管外科专业□烧伤科专业□整形外科专业□其他：（3）妇产科：□妇科专业□产科专业□计划生育专业□生殖健康与不孕症专业□其他：（4）儿科：□新生儿专业□小儿传染病专业□小儿消化专业□小儿呼吸专业□小儿心脏病专业□小儿肾病专业□小儿血液病专业□小儿神经病学专业□小儿内分泌专业□小儿遗传病专业□小儿免疫专业□其他：（5）小儿外科：□小儿普通外科专业□小儿骨科专业□小儿泌尿外科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□其他：（6）□眼科（7）耳鼻咽喉科：□耳科专业□鼻科专业□咽喉科专业□其他：（8）口腔科：□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□正畸专业□口腔修复专业□口腔预防保健专业□其他：（9）皮肤科：□皮肤病专业□性传播疾病专业□其他：（10）医疗美容科：□美容外科□美容牙科□美容皮肤科□美容中医科□其他：（11）□精神科（12）□传染科（13）□肿瘤科（14）□急诊医学科（15）□职业病科（16）□麻醉科（17）□疼痛科（18）□心理咨询（19）□其他专业：7、您认为开设几个专业的远程门诊较为适宜□2个/每天□1个/每天□2个/每周□1个/每周□您认为：8、您估计您医院每一专业远程门诊大约挂号人次□﹥10人次□5～9人次□2～4人次□﹤2人次9、您对远程门诊工作的意见及建议：山东省远程医学中心山东省立医院远程会诊中心2010.1.16