背景1975年Warren报告长期透析患者出现腕管综合征，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。1985年Gejyo等证实这淀粉样沉积物中的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)，故称β2-微球蛋白淀粉样变。概念国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。流行病学一、透析相关性淀粉样变的发病机制二、透析相关性淀粉样变的临床表现三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防β2-M潴留β2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物质，所以病人血清β2-M的含量上升，约为正常人的60倍。其慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。β2-M结构改变及生物作用蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终末产物(Advancedglycosylationendproduct，AGE)修饰形成AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交联作用和趋化能力，最终形成淀粉样变β2-M（Aβ2m）。AGE-β2m在局部沉积，其抗原决定族可被巨噬细胞表面的特异性受体所识别，并对单核细胞具有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放炎症因子，这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶原的能力。AGE修饰的β2-M激活破骨细胞或使其微环境发生改变，刺激破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失，由此导致骨质的逐渐丧失和骨囊肿的形成。透析膜的生物不相容性生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE-β2m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体β2-M和AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。二、透析相关性淀粉样变的临床表现1、腕管综合征（carpaltunnelsyndrome,CTS)腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此管进入手部。由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要由β2-微球蛋白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压所致。临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可引起远离叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝(Tinel征阳性)。让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环指桡侧感觉丧失(Phalen’s征阳性)。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图18-4-2)。2、淀粉样骨关节病在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，可致关节活动度减低。慢性关节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-M淀粉样沉积所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩、腰、腕、肘、踝及指关节。滑膜活检显示刚果红阳性的β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节，可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软组织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节的关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变与临床症状相关性不平行。3、破坏性脊柱关节病破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是DRA时的一种致残性并发症，比较少见，通常发生于透析超过10年以上的患者，其发生率占14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎间隙变窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物形成(图18-4-3，18-4-4)。骨质破坏呈多发、对称分布，X线平片不易早期发现，CT和MRI有助于发现X线平片不易显示的病变。如病变累及棘突关节，少数棘突后弓受累者可导致脊椎移位、脊髓脊神经根病甚至脊髓压迫等神经系统并发症。放射