药品不良反应/事件记录表编号:部门：电话：记录日期：年月日联系方式患者姓名性别：男□女□出生日期:年月日民族体重（kg)家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应/事件不良反应/事件发生时间：病历号/门诊号名称：年月日原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等)不良反应/事件处理情况(对病人的诊治情况）:通用名称（含剂型，监测用药起止时间国内外有无类似不良生产厂家批号用法用量期内品种用＊注明）(日期、时分）反应（包括文献报道）怀疑药品通用名称（含剂型，监测用药起止时间国内外有无类似不良生产厂家批号用法用量期内品种用＊注明）(日期、时分)反应（包括文献报道）并用药品不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间：可疑物品、药品送检情况是□否□物品、药品名称：检验结果细菌:有□无□菌种：热原：是否合格是□否□不良反应/事件后续调查、分析:不良反应/事件不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□及分类判定不良反应关联肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□性评价不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：记录人:报告人职业（医疗机构)：医生□药师□护士□其他□报告人签名：◇不良反应/事件分析1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□3．停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：①引起死亡□②致畸、致癌或出生缺陷□③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□④对器官功能产生永久损伤□⑤导致住院或住院时间延长□