药品不良反应报告表模板药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。国家规定药品不良反应报告的上报时限。大家应当按照规定时限完整的对药品不良反应进行上报。备注:提供一个药品不良反应/事件报告表填写模板（见附表），供大家参考。附表药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□出生日期：1980年7月1联系方式：电话或是详细地址患者姓名：XXX性别：男□女□日民族：汉体重（kg）：60（XX村XX组）或年龄：原患疾病：指患者此次入院或就医院名称：XXXX既往药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应诊的主要疾病（如果有多种慢性病历号/门诊号：住院号（门诊病人无□不详□疾病可以补充在相关重要信息或还是请医院内部协调，提供一个门家族药品不良反应/事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应是备注里面），不能写字母缩写。诊号）无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□此处是提供一哈有否食物等过敏史药通用名称用法用量批准文号商品名称生产厂家生产批号用药起止时间用药原因品（含剂型）（次剂量、途径、日次数）填写药物的通用名称；注射生产批号多种药物共用药时间要和不剂包含注射液不能和批给药途径要和药品剂同使用需要怀国药准字不能写厂家简称良反应发生时间和粉针剂，请准文号混型相匹配注明各自的疑逻辑上成立认真选择正确淆用药原因药剂型品此处请尽量体现患者所用主要药物，不要以主观判断并同上用药品不良反应/事件名称：严格按照规范选择名称（不能直接填写药物不良反应/事件发生时间：年月日不良反应）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者XXX，因XXX原患疾病于XX时间入院（就诊），临床诊断XXX，从X年X月X日开始使用X药物，1.0g/1次/日。于XXX时间，在用XX药（如果多种药物同时使用，必须提供一个药物使用的顺序）XX分钟（或小时）后，发生XX反应，立即采取XX措施，给与XX（包含剂量）药物治疗，XX分钟（或小时）后症状缓解。提供几个模板（模板一）患者因急性会厌炎、会厌脓肿于2013年1月21日入院，准备行手术，给予注射用苯磺酸阿曲库铵40mg静脉滴注后1分钟，出现上胸部皮肤潮红、呼吸道阻力增加、双肺哮鸣音，立即停药，给予地塞米松磷酸钠注射液10mgiv，5分钟后支气管痉挛好转，皮肤潮红有所减退。手术开始前，追加注射用苯磺酸阿曲库铵15mg静脉滴注，3分钟后患者立即出现心率增快、呼吸道阻力增加、双肺支气管痉挛、上身皮肤潮红，血氧饱和度下降至40%，立即停止用药，给与正压通气，地塞米松磷酸钠注射液20mg、阿托品注射液0.5mgiv，10分钟后心率减慢至50次/分，其它