胃十二指肠溃疡胃酸分泌过多幽门螺杆菌胃黏膜防御机制的破坏外科治疗简介外科手术方法目的：治愈溃疡、消灭症状及防止复发方法：胃大部切除胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术适用于治疗胃十二指肠溃疡切除范围：胃远侧2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。手术方式：毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术毕Ⅰ式胃大部切除术，多用于胃溃疡方式：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少。缺点：为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大，致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。毕Ⅱ式胃大部切除术，适于十二指肠溃疡方式：胃大部切除后残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术防止术后胆汁、胰液进入胃的优点。护理评估身体状况：急性穿孔，上腹刀割样剧痛，并波及全腹，可发生休克；压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板状强直；病人肠鸣音消失；有气腹征肝浊音界缩小或消失；X线检查见膈下半月形的游离气体；致病菌生长繁殖，化学性腹膜炎转为细菌性腹膜炎。急性大出血：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致出血。病人表现为急性呕血及柏油样便，甚至晕厥或休克。根据临床表现评估失血程度瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾性碱中毒表现。心理--社会状况极度紧张、焦虑不安；知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理。影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；惧怕恶变易产生担扰心理。辅助检查：内镜检查：首选方法明确溃疡部位；取活组织、幽门螺杆菌检测及病理学检查；胃镜下止血治疗。X线钡餐检查：溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。胃酸测定：对评估迷走神经切断是否完整有帮助治疗要点与反应：急性穿孔：非手术疗法--空腹较小穿孔手术疗法--经非手术治疗6--8小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。急性大出血：绝大多数病人--非手术疗法止血对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行--胃大部切除术。瘢痕性幽门梗阻：行胃大部切除术，彻底解除梗阻。护理诊断及合作性问题护理目标护理措施心理护理：医护人员态度要和蔼，对患者表示同情和理解，讲解手术的大致过程，解释病人的疑惑，树立治愈疾病的信心。择期手术病人的准备：宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。急性穿孔病人术前准备：基本原则、方法与急性腹膜炎术前护理相同取半坐卧位，禁食持续胃肠减压，防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化急性大出血病人术前准备：平卧、禁食、给镇静剂采用止血措施维持血压(稍低于正常水平)，酌情输血、输液，休克纠正后减慢输液速度。观察病情变化，记录生命体征变化。经积极处理，仍未好转，应迅速手术瘢痕性幽门梗阻病人术前准备：积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时从静脉补充营养以改善营养状况，提高手术耐受力。术后护理一般护理：术后取平卧位，血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管当日可给少量饮水，术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。病情观察：观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况。治疗配合：补液与营养--胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口的愈合。手术早期及体弱者，给予抗生素预防感染；术后疼痛排除并发症者，必要时给予止痛剂。术后并发症护理：吻合口出血--采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。十二指肠残端瘘--多发生在毕Ⅱ式术后3～6日，是早期严重的并发症，患者突发剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即手术。护理--积极纠正水、电解质紊乱，可行全胃肠外营养或做空