术后认知功能障碍中南大学湘雅二医院作者：刘流一概念?认知能障碍是麻醉手术后尤其是体外循环（CPB）术后最常见的中枢经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍（Posoperatovecognitovedysfunction,POCD)。二概况Bedfond早上世纪五十年代就报道了老年人，全麻醉手术后出现POCD，上世纪八十年代绝大部分文献是研究心内直视手术CPB后病人出现在POCD，且发生率在术后的第一周POCD高达30-60%，6个月仍有20-30%的病人仍遗留精神行为减退。并与同期全麻。区域麻醉其他手术的POCD发生率比较认为CPB是诱发术后POCD的主要原因。上世纪的研究POCD主要围绕在麻醉手术因素，年龄因素等。现在研究POCD与老年痴呆（Aczheimer’sdisense,AD)的关系，并涉及一些有预警作用的标志性分子以及一些有用的治疗预防措施的研究上来。三POCD的原因与危险因素1.POCD与手术POCD的发生率与手术类型有一定的关系。目前研究公认的是心内直视手术，特别是在CPB下进行的心脏手术后POCD发生率比较高。有文献报道了冠脉搭桥术后病人出院时、术后6周，术后6个月及术后5年POCD的发生率分别为53%、36%，24%、2%，在非心脏手术的老年病手术后一周、术后3个月POCD的发生率分别有25.8%及9.9%，两者的差异是十分明显的。这主要是CPB下行心脏手术会对病人产生一系列病理生理改变，包括脑氧饱和度降低，栓子形成、脑组织灌注全身炎性反应，变温过快等。导致中枢神经系统产生损伤POCD发生。文献报道了CPB的病人发生POCD的高危因素①主动脉粥样硬化是最主要的诱因②高龄（＞60岁）③深低温停循环（DHCA）④CPB时间过长（＞120min)⑤术前有高血压；左室功能似下⑥伴有中风，一过性脑缺血发作等神经系统疾病者⑦伴有脑动脉硬化或侧支循环不足2.POCD与麻醉麻醉因素是引起POCD的重要因素，以往多认为全身麻醉较区域麻醉发生率高，目前有文献及报道全身麻醉与区域麻醉发生POCD的概率没有明显差异。①POCD与全身麻醉全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机制仍不清楚。目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关系。a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。b.全麻药直接的神经损伤作用。C.对记忆相关蛋白表达的改变。氨氟醚，异氟醚，氯胺胴，戊巴比妥和丙泊酚等能抑制乙酰胆碱诱导的神经元烟碱受体某些亚型兴奋。有大量文献报道了神经元烟碱受体对学习，记忆的形成起了重要作用，这可能是全麻药引起了POCD的一个原因。氯胺酮和氧化氮对神经损伤的早有报道，有研究报道了异氟醚损伤神经细胞内质网钙内稳态导致神经损伤，且异氟醚通过影响真核翻译启动因子的表达间接的干扰与学习记忆过程密切相关蛋白VdaclDlgape的合成，对POCD产生影响。?②POCD与区域麻醉?以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的病人。?Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的发生率分别为14.3%和13.9%，Urnin等也报道了相同结果的文献。区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下病人生理状态的影响与全麻相当。?3POCD与年龄?老龄是POCD发生的决定性因素，年龄越大，???POCD的发生率越高，持续时间越长，远期恢复效果更差，这已被大量的临床研究与动物实验证实。目前认为老龄易发生POCD的原因可能是①随着年龄的增长，老年人中枢神经系统的功能储备逐渐下降②对抗各种打击能力不断减弱，麻碎和手术过程给老年病人带来巨大的应激，神经系统的代射的神经递质功能损伤，表现为术后POCD?4.POCD与AD?老年性痴呆（AD）是一种隐袭起病逐渐进展的以痴呆为主要表现的神经系统退行性疾病，其主要的病理特点为脑内β淀粉样蛋白（β-amgloldproteinAβ）的聚集积和神经原纤维缠结形成。?研究发现POCD与AD有一些关联，尽管现在对两者确切的内在联系没有搞清楚。POCD和AD都表现为认知功能功能障碍，老年人多发。①手术，麻醉会加重一些神经系统退行改变的疾病如AD，帕金森氏病②缺氧，低碳酸血症和麻醉药作用都可以促进AD的神经病理改变③POCD和AD都可能与神经突触功能失常有关。研究证实，异氟醚；丙泊酚能促进Aβ寡聚化，并增强其细胞毒性作用。?缺氧和低碳酸血症促使神经细胞凋亡，同时能够增加Aβ的产生。大规模的研究发现缺氧和低碳酸血