心血管疾病介入诊疗技术(总19页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--项目编号浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：安吉县人民医院申请技术：心血管疾病介入诊疗技术申请日期：2009-9-25浙江省医学会11填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施６、开展本技术项目的风险评估与应急预案2一、医疗机构基本情况名称安吉县人民医院性质综合性医院医院等级二甲单位地址浙江省安吉县地铺镇天目路邮政编码313300联系电话5022428医疗机构负责人贾成林联系电话5022428项目联系人沈贵林联系电话传真5022428总占地面积120亩床位数500张人员500余人相应诊疗科目心血管内科登记情况相应本院目前有医生9名，其中正高职称1名，副高职称2名，主治医师4科室名。开放床位44张，年收治住院病人1200余人次，本科室自1992以来开始安设置装人工永久起博器植入术，在上级医院医师指导下每年完成永久起博器植入20情况余例，临时起博器10余例，近4年来一直独立安装永久起博器。1二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况卫生技术人员总其他医师护理人员技术人员计正副正副正副职中初中初中初高中初人高高高高高高称级级级级级级合级级级级级级级级级职职职职职职计职职职数职职职职职职称称称称称称称称称称称称称称称1242310学总计人数博士硕士学士/本科专科其他历学2211012位姓名性出生年学历、学位职务、职专业从事本别月称专业时间周华俊男大学本科科主任心内科15年沈贵林男大学本科主任医师心内科30年姚淼女大学本科副主任医心内科15年主师程东男大学本科主治医师心内科11年要董十月男大学本科主治医师心内科9年荣仔萍女硕士主治医师心内科3年人张永乐女大学本科主管护师心内科12年张瑾女大学本科主管护师心内科12年员情况22.项目负责人简况姓名沈贵林性别男出生年月1973-04-28学历、学位大学本科职称主任医师职务心内科主任专业心内科专长心脏起搏器植入及心律失常的处理执业医师资格21联系电话证书编号1.何时何地开始从事本项目的专业工作1984年开始从事心内科临床工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1994-1995年b)地点：上海中山医院c)指导医师：蔡乃绳d)操作例数：30例e)参与例数：200例f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人自1984年从事内科临床工作以来，努力学习，刻苦钻研，结合本地区实际情况，从1992年起临床工作以心内科为主，平均每年完成心脏起博器植入手术10－20例次，1994年－1995年在上海中山医院进修一年，并完成起博器安装培训，1992年一直参加起博器植入手术，近4年来一直独立安装永久起博器及临时起博器，曾获安吉县科技进步奖，被聘为安吉县跨世纪人才，一直是湖州市学科带头人。33.主要工作人员简况A姓名程东性别男出生年月1976-2学历、学位大学本科职称主治医师职务专业心内科专长心脏起搏及冠心病介入治疗执业医师资格49联系电话证书编号1.何时何地开始从事本项目的专业工作1997年在湖北省恩施州中心医院心内科2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：；b)地点：湖北省武汉大学人民医院心内科c)指导医师：江洪d)操作例数：24例e)参与例数：190余例f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人1997年毕业参加工作，1996年起专业从事心内科临床工作，原单位湖北恩施州中心医院，与1996年开展心内科介入治疗。本人于该单位工作从事心血管介入治疗，2001年调入安