主要内容慢性病患者管理慢性病患者管理慢性病患者管理筛查：发现病人是前提糖尿病筛查途径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。5、平时极度缺少运动。6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。如何提高慢性病管理率随访：规范管理是保障服务流程（高血压患者随访流程图）服务流程（糖尿病患者随访流程图）随访中的问题解决之道干预与指导制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）《中国高血压防治指南》规范管理《中国糖尿病防治指南》规范管理健康体检：效果评价是目的注意事项基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图慢性病患者管理的关键点高血压患者随访服务记录表原发性高血压治疗方案2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表Ⅱ型糖尿病的治疗方案65岁以上老年人健康管理65岁以上老年人健康管理服务内容：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导频次：每年一次方式：集中或者入户询问及体检表格：老年人生活自理能力评估表健康体检表生活方式与健康状况评估包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。新增了老年人健康状况自我评估老年人生活自理能力自我评估健康指导注意事项老年人体格检查服务记录表重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理管理要求基础管理如何发现病人？------线索调查如何发现病人？----出院病例通知登记上报复核诊断建立健康档案线索调查六级危险性评估定期随访随访其他要求康复指导重性精神疾病患者服务流程重性精神疾病患者管理服务知情同意书重点人群管理手册运转流程Thanks!