行唐县基本公共卫生服务项目慢性病管理工作2010年度总结和2011年工作安排2010年工作中存在问题分析1、乡、村级慢病防治人员大多由临床医生担任，过去以看病为主，对慢性病危险因素行为干预等工作接触较少，没有非药物治疗观念，不知如何进行行为指导。2、大多数乡镇未开展35岁以上人群首诊测血压和高危人群血糖监测工作。应把首诊测血压登记本、高危人群血糖监测登记本放在所有诊室，包括村卫生室、乡镇卫生院。3、个别乡镇在为高血压、糖尿病患者体检甚至在糖尿病患者随访时未测量或未免费测量空腹血糖。4、慢性病人档案未实行分类存放，未建立索引登记，档案检索不方便。5、大部分乡镇对已建档的该随访的患者未进行及时随访6、慢性病人档案填写不完整存在缺项、空项和错误现象。测血压不规范，存在血压值测量不准确，血压值出现单数，0等整数出现的频率过高及只测量一次血压的现象为进一步提高我县基本公共卫生服务项目慢病管理工作的管理水平，在继续对高血压、糖尿病患者建档的基础上，加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病患者的规范管理率和控制率，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，结合我县实际，制定了2011年行唐县乡镇两级基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案2011年行唐县乡、镇两级基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案一：工作目标到2011年底，辖区高血压，糖尿病患者管理率≥30%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%，管理的高血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率≥50%二：各医疗单位职责（一）乡镇卫生院职责1、按要求参加上级组织的各项培训2、与村卫生室合作完成每年度患者的健康体检工作3、每月开展一次慢性病健康教育和健康促进活动4、负责每月对辖区各村卫生室项目工作进行督导和质量控制，并给予现场技术指导，发现问题及时反馈。5、收集、整理和上报辖区项目工作相关数据报表和资料，并与每月28日之前上报慢病月报表“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据报表”HYPERLINK"mailto:电子表格于县疾控中心慢病科xtxjkzxmbk@126.com"电子表格于县疾控中心慢病科：xtxjkzxmbk@126.com，纸质版与每月10日前加盖单位公章上报。(二)村卫生室职责1、明确专人负责慢病工作，按要求完成上级培训2、负责辖区项目的宣传、动员3、每月开展1次高血压、糖尿病等慢病防治知识宣传活动，要求有活动记录。4、负责本村高血压、糖尿病患者的建档工作，并保管其档案信息，依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，开展高血压患者和糖尿病患者的管理，加强患者的随访工作5、每月及时上报本辖区“慢性病病人管理绩效考核汇总表”、“慢性病管理绩效考核量化数据报表”至乡镇卫生院，要求数据真实、准确。三、具体服务内容（一）筛查（发现病人）1、开展首诊测血压工作。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。2、高血压高危人群每半年至少测量1次血压，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。具备以下条件之一者为高血压高危人群：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。3、通过电话预约、入户测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。4、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。5、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并开展有针对性的健康教育和生活方式指导。具备以下条件之一者为糖尿病高危人群：曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；肥胖和超重者（BMI≥24Kg/m2)；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(体重≥4Kg)的妇女；有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。（二）建档1、对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者为其建立相关档案，内容包括：居民健康档案封面、个人基本信息卡、健康体检表、高血压或糖尿