大连理工大学学生家庭经济困难证明表学部（院）：专业：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族学号政治面貌户口性质□城镇□农村身份证号码家庭人口数单亲□是□否孤残□是□否烈士子女□是□否生源地贷款□是金额元/年；年限年□否家庭通讯信息家庭详细地址邮政编码联系电话（区号）－手机家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职务年收入（元）健康状况（患病具体情况）影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）家庭每月可为学生提供的生活费用为：（元）家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：家庭欠债情况：其他情况：签章学生本人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖单位公章）年月日学生家长或监护人民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－请注意后页的《承诺书》，此两页必须同时打印上交，《承诺书》上申请学生签字后，此证明表方有效。承诺书本人申请成为大连理工大学家庭经济困难学生，并做出以下承诺：1、本人在《大连理工大学学生家庭经济困难证明表》中所填写各项内容均系真实有效；2、本人将努力学习，积极要求进步；3、本人不购买或使用高端手机、高端电脑等物品，不发生高档消费现象；4、本人将按照学校要求认真完成“励志成才2+4计划”，并积极参加各类公益活动回报社会。承诺人签字：年月日学校将对学生申请材料进行抽查，若学生申请材料与事实不符，学校有权做以下处置：1、追回学生所受的资助款项；2、按照《大连理工大学学生违纪处分规定》相关条款给予学生警告以上处分；3、取消学生在校期间家庭经济困难学生参评资格。大连理工大学学生工作处