冷水江晨峰水泥有限责任公司“2.28”高处坠落事故调查报告2012年2月28日9时45分，冷水江晨峰水泥有限责任公司发生一起高处坠落事故,造成1人死亡，直接经济损失49万元。一、事故概况1、事故单位：冷水江晨峰水泥有限责任公司2、事故发生时间：2012年2月28日9时45分3、事故发生地点：冷水江晨峰水泥有限责任公司原材料仓库4、事故性质：责任事故5、事故类别：高处坠落事故6、事故死亡情况：死亡1人（详见附件2）7、直接经济损失：49万元（详见附件3）二、事故经过及抢救情况2012年2月27日上午，安环科科长潘结初和原材料库车间主任商量，准备2月28日对原材料库顶进行检修。28日上午8时，郭国华（操作工）、潘国民（操作工）和维修工杨继忠（车间主任潘胜华安排）到原材料库，潘结初在现场交待工作及安全作业事项后，杨继忠、郭国华、潘国民等三人戴好安全帽、带上尼龙绳（作安全带用），爬上库顶，把尼龙绳一头系在腰上，一头系在库顶的围栏上开始工作。潘结初负责在原材料库下面尼龙绳挂钩工作（将尼龙绳上的铁钩钩在橡胶皮带的铁丝上）。工作到9时40分时，杨继忠等三人用尼龙绳将橡胶皮带往上拖了7块（共11块）。这时杨继忠等三人将系在自己腰上的安全绳解开，到库顶围栏内休息。潘国民和杨继忠背对郭国华坐在原地休息，郭国华边抽烟边走动，大约休息了5分钟（离潘国民和杨继忠10米远），杨继忠听到有响声，回头一看，郭国华不见了，踩空库顶的石棉瓦摔下去了。杨继忠立即报告公司领导，同时拨打120电话，公司领导及120人员及时赶到现场，经过30分钟的抢救后，因抢救无效于当日10时15分死亡。事故抢救结束。三、事故原因及性质（一）直接原因1、郭国华，安全意识淡薄，在没有完成高空检修作业的情况下，违反高空作业安全规程擅自解开安全带，在非工作区域到处走动，踩破石棉瓦导致坠落死亡。2、冷水江晨峰水泥有限责任安排无特种作业操作资格证人员郭国华从事高空检修工作，且检修前，没有制定完善的高空安全防护措施，安全防护不到位。（二）间接原因1、冷水江晨峰水泥有限责任公司未依法严格履行安全生产管理职责；对特种作业人员上岗把关不严；安全监管不力，是导致事故发生的重要原因。2、冷水江晨峰水泥有限责任公司规章制度、作业操作规程不健全，未制定高空检修等方面安全管理制度和作业安全操作规程，是此次事故的重要原因。3、对高空作业人员现场管理力度不够，作业现场没有指派专人现场监护，现场监管不力；劳动用工不合理，24小时连续作业，是导致事故发生的重要原因。4、对职工安全教育培训不到位。该公司职工安全意识淡薄，安全素质和防范意识较差、不懂安全操作规程，自我保护意识和防范能力较低，也是此次事故发生的原因。四、防范措施1、要认真履行安全生产职责，经常全方位的督促、检查本单位的安全生产工作，要消除“重生产安全轻后勤安全”的思想，要做到时时、事事、处处讲安全，及时消除各方面生产安全事故隐患。2、要认真吸取本次事故的教训，按照“四不放过的原则”组织职工对本次事故进行全面分析，做到举一反三。要对全公司进行一次地毯式的安全隐患大排查，大整改，采取切实有效的措施，杜绝类似事故的再次发生。3、要立即停止未取得高空特种作业操作资格证人员的相关高空作业。要对从事高空作业的人员进行摸底，有计划的送专门的培训机构培训，强化安全生产教育和培训工作，提高从业人员安全意识，增强自我保护意识，严禁无证上岗。4、要制定完善的安全护措施及高空检修安全操作规程，增强可操作性，能使职工自觉认真执行安全制度和遵守安全操作规程。5、要加强现场安全监督检查，对违反安全规程和安全制度、冒险蛮干的违章行为要坚决制止并严厉处罚。