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儿童个人基本信息表儿童姓名性别编号:出生日期年月日(阳历)住址省市(县)区镇村组母亲姓名身份证号码父亲姓名身份证号码联系电话出生地点:医院家中其他出生孕周:周喂养方式:纯母乳混合人工分娩方式:自然产阴道手术产(胎吸/产钳)剖宫产出生体重:克身长cm出生时特殊情况:窒息产伤先天畸形其它新生儿疾病筛查:遗传代谢性疾病听力药物过敏史:儿童传染性疾病记录(请在相应的“□”上画“√”,并注明发病日期。)□水痘□腮腺炎□风疹□麻诊□其它儿童个人基本信息表岳麓区雨敞坪镇卫生院年月