动物诊疗许可证申请书动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人（签字、盖章）：填报日期：年月日河南省畜牧局诊疗机构基本情况机构名称机构地址邮编机构负责人电话手机传真身份证号码E--mail机构性质□国营，□集体，□个体，□独资，□股份制，□其他占地面积建筑面积营业面积（㎡）（㎡）（㎡）□自建诊疗范围房屋性质建筑年月□租赁是否具有从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术能力□是□否总投资额年营业额年利润额（万元）（万元）（万元）从业人员情况从事诊姓名性别年龄职称学历专/兼职疗年限负责人简历动物诊疗许可证申请审批表申请人地址邮编负责人联系电话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其它E--mail房屋性质□自建□租赁建筑年月使用面积（㎡）诊疗范围是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。申请单位：（盖章）负责人：年月日1．动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；申2．房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；报3．申请单位负责人身份证审验后的复印件;4．执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；材5．诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；6．诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；料7．执业兽医和服务人员的健康证明材料；8．动物诊疗机构名称预先核准通知书。目录发证机关（公章）意见年月日许可证编号领证人领取日期年月日