——铜陵市占用农业灌溉水源、灌排工程设施申请书编号：（）申〔〕第号申请单位（个人）：（盖章）申请日期：年月日铜陵市水务局填写说明一、本书依据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（中华人民共和国国务院令第412号）制定，适用于本市境内占用农业灌溉水源、灌排工程设施的申请审批工作。二、本表由审批机关统一编号。三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办占用工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。六、“工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写拟建设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。七、本表一式四份。一份留市水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送市水利局行政许可中心；一份送项目所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留申请人作为实施依据。八、申请人对审批意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。申请单位（个人）法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关申请占用的理由和目的工程建设依据的有关文件和资料目录占用农业灌溉水源填下表：占用水源地点占用水源名称占用水源总量作业方式占用水源起止日期自年月日至年月日占用水量年内分配（流量：米3/秒，万米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月占用农业灌排工程填下表：占用灌排工程设施地点占用范围占用面积占用数量作业方式占用起始日期自年月日至年月日替代工程位置及平面布置示意图：有偿占用补偿方案主要内容：法定代表人申请单位（签字）（盖单）年月日有关部门审核意见：主管负责人（单位盖章）（签字）年月日注：涉及取水建设项目，应当提交经批准的取水许可（预）申请。市水行政主管部门审批意见：负责人审批单位（签字）（盖章）年月日许可证编号占用水（）字〔〕第号占用有效期限自年月日至年月日发证日期年月日