PAGE-22-排污类型污水□废气□固体废物□噪声□污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日贵州省环境保护局制审核意见经办人意见：经办人：年月日环境监察机构审核意见：负责人：单位（盖章）年月日本申报表需附的相关材料：进、出水质、水量监测报告单复印件；当年新增出水口情况说明；3、环保部门要求提供的其他相关材料：（1）（2）（3）一、基本情况表1、单位基本信息1.单位地址省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、旗、区)乡、镇及街(道、路)号2.中心经度ºˊ"3.中心纬度ºˊ"4.总占地面积5.联系人6.电话/传真7.电子邮件8.通讯地址9.邮政编码10.开业日期年月日11.开户行12.帐号13.污水处理设施类型城镇污水处理厂□工业区污[废]水集中处理安装□其他□14.污水处理级别一级□二级□三级□15.污水处理方法16.污水处理能力（万吨/日）17.上年度污水再用量（万吨）18.最近一次建设的项目名称19.建设日期20.上年新增处理能力（吨/日）21.上年处理费用收入（万元）22.上年运转费用（万元）23.上年缴纳排污费总额（万元）24.上年环境违法罚款（万元）25.单位类别□26.登记注册类型□□□27.隶属关系□28.上年末固定资产原值（万元）29.上年运转天数30.年末职工人数31.排污答应证编号表2、进水口汇总情况1.进水量（万吨）2.其中达标水量（万吨）3.其中超标水量（万吨）4.进水口编号5.进水口名称6.进水口位置7.集纳范围进水量（吨）8.合计9.达标量10.超标量表内目标关系：1=8，2=9，3=10，n代表进水口个数表3、进水口污染物情况1.进水口编号2.进水口名称3.经度5.日均进水量(吨/日)4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）⑴化学需氧量⑸⑼⒀⑵生化需氧量⑹⑽⒁⑶氨氮⑺⑾⒂⑷总磷⑻⑿⒃1.进水口编号2.进水口名称3.经度5.日均进水量(吨/日)4.纬度6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）6.污染物名称7.污染物浓度（毫克/升）⑴化学需氧量⑸⑼⒀⑵生化需氧量⑹⑽⒁⑶氨氮⑺⑾⒂⑷总磷⑻⑿⒃表4、出水口汇总情况1.出水口名称2.出水口编号3.出水口位置4.经度6.功能区类别5.纬度7.履行标准级别一级□二级□三级□8.排放去向10.排放量（万吨）11.其中：达标排放量13.自动监控仪器名称9.水体名称12.其中：超标排放量14.污染物名称15.履行标准值（毫克/升）16.平均浓度（毫克/升）污染物排放量（吨）14.污染物名称15.履行标准值（毫克/升）16.平均浓度（毫克/升）污染物排放量（吨）17.合计其中其中18.达标排放量19.超标排放量17.合计18.达标排放量19.超标排放量⑴化学需氧量⑾烷基汞⑵生化需氧量⑿总镉⑶悬浮物⒀总铬⑷动植物油⒁六价铬⑸石油类⒂总砷⑹阴离子表面活性剂⒃总铅⑺总氮⒄⑻氨氮⒅⑼总磷⒆⑽总汞⒇表5、燃烧废气及污染物排放情况1.排放口名称及编号2.废气排放量（吨）3.其中达标排放量（吨）4.其中超标排放量（吨）5.功能区类别6.是否两控区是□否□7.设备名称8.排放口高度（米）9.出口内径（米）10.履行标准类别11.污染物名称浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）16.数据来源17.污染物排放量（吨）11.污染物名称浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）16.数据来源17.污染物排放量（吨）18.林格曼黑度12.履行标准值13.排放浓度14.履行标准值15.速率12.履行标准值13.排放浓度14.履行标准值15.速率⑴二氧化硫0□1□2□3□4□5□⑵烟尘表6、污泥产生及去向情况(单位：吨)1.污泥产生量2.综合利用量3.其中综合利用往年储存量处置量储存量12.历年累计储存量13.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.处置往年储存量9.合计10.符合环保标准储存量11.不符合环保标准储存量表7、排污答应证情况污水1.污染物名称2.污水中污染物允许排放量（吨/年）3.最高允许排放浓度（毫克/升）废气5.污染物名