第三节痿证一．定义：痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿嬖”。二．文献摘要：《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。1．病因：《素问·痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，《素问·生气通天论》认为湿热也是痿证成因之一。2．病机：《素问·痿论》指出主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。3．分类：将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。4.治疗：《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则三．范围：西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。一、病因二、病机[诊查要点]二、病证鉴别三、相关检查[辨证论治]二、治疗原则虚证——宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证——宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹——当兼顾之[证治分类]1.肺热津伤证主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草——甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁——养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶——清热宣肺加减：若身热未退，高热，口渴有汗——可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤——宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。2．湿热浸淫证主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。常用药：苍术、黄柏——清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁——渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝——利湿，通经活络；龟板——滋阴益肾强骨加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数——去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩——加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。3．脾胃虚弱证主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣——补脾益气；黄芪、当归——益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮——健脾理气化湿；升麻、柴胡——升举清阳；神曲——消食行滞。加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞——加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者——重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者——加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛——六君子汤加减。4．肝肾亏损证主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏——填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳——温肾益精；当归、白芍药——养血柔肝；陈皮、干姜——理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。加减：若病久阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力——去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服