建设项目职业病危害因素放射防护预评价报告表委托单位提交资料要求中山市疾病预防控制中心放射卫生第页共NUMPAGES11页评价受理编号：正式受理日期：年月日资料齐全日期：年月日报告完成日期：年月日注：红色文字和批注内容均为注释，电脑填报打印时请删除。蓝色文字为填写例子，建设单位要根据实际情况进行填写。建设项目职业病危害放射防护预评价申请资料（医用诊断X线专用）申请单位中山市申请单位名称应按《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》填写，并提供相应资料。***（盖章单位公章名称应与《医疗机构执业许可证》一致。新建医疗机构需由机构法人逐页签字、加盖指印，并加注“机构新设，公章待刻”文字。）申请日期20**年**月中山市疾病预防控制中心制放射防护预评价提交资料清单及要求序号内容备注1建设项目基本情况详见附件12放射装置及其工作场所资料详见附件23医疗机构放射诊疗人员基本情况一览表详见附件34辐射监测计划详见附件45放射防护管理资料A.放射事故应急处理预案详见附件5B.放射防护工作管理制度详见附件6C.放射设备安全操作规程E.放射人员健康管理制度详见附件76相关证明资料□1.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；□2.项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图，需提供电子版与纸质版；□3.新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件；□4.设备销售单位的《辐射安全许可证》正、副本全页复印件；□5.放射设备的《医疗器械注册证》正本及《医疗器械产品注册登记表》复印件；（应在有效期内）□6.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：《放射人员证》、《防护培训证》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》、《医师执业证书》。图片格式为JPEG资料格式要求：1.文书格式要求如下：①文书总标题字体为“华文中宋”，字号“二号”；②第一层标题字体为“黑体”，字号“小三”；③第二层标题字体为“宋体”加粗，字号“小三”；④第三层标题字体为“楷体”加粗，字号“小三”；⑤正文字体为“仿宋”，字号“小三”。2.以上资料须提交电子版和纸质版材料，纸质版材料须加盖单位公章。3.提交资料按以上序号顺序排列，以标题为单位进行分类装订，并逐页加盖单位公章。4.提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。附件1：项目基本概况单位名称负责人地址申请单位注册地址应与《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》一致。邮编联系人电话传真项目名称举例：放射诊断机房。地点项目用途举例：X射线诊断。工作人员数总人数建设性质□新建□扩建□改建□技术改造□技术引进持证人数单位概况附件2.拟配置的放射设备及拟建设的工作场所资料（固定位置使用2-1、2-2页不适用于移动使用放射设备；若您要申报移动设备，请删除此部分。若有多台设备，可以复制2-1页，继续填写。）放射设备情况该机是否仅用于健康体检：是□；否试运行时间：正式运行时间：装置名称型号出厂编号生产厂家主要参数应按其《医疗器械注册证》附件中的“产品结构性能及组成”填写，或咨询厂家相关技术人员，并提供相应资料。设备用途机房位置最大电压（Kv）最大电流（mA）填写举例：普通摄影；高千伏摄影；牙片摄影；全颌曲面体层摄影；头颅摄影；口腔断层扫描；透视；胃肠造影。影像采集方式请在相应的采集方式下的表格内打“√”。每日工作量（人次/日）透视摄影屏片CRDR影像增强器普通荧光屏工作场所资料机房位置填写举例：DR机房、CT机房、介入室等。机房面积（m3）机房高度（m2）机房通风请在机房通风方式下的表格内打“√”。中央空调(每小时换气量)空调(数量*每小时换气量)排气扇（数量*每小时排风量）自然风机房毗邻表中蓝色部分是举例内容，建设单位要根据实际情况填写。场所名称东：备用房间西：室外空地上：理疗室南：室外空地北：控制室和过道下：地下车库机房与附近民宅最近距离患者机房内候诊是□；否机房内候诊方式铅屏风□；其它□工作人员曝光时操作位置在相应的位置打“√”。透视：同室□、隔室□、控制室。摄影：同室□、隔室□、控制室。工作场所防护情况：1.1屏蔽设计屏蔽防护表中蓝色部分是举例内容，建设单位要根据实际情况填写。机房门控制室门东墙南墙西墙北墙顶棚地板观察窗采光窗材料木+铅木+铅红砖红砖红砖轻钢龙骨+铅现浇水泥（砼）现浇水泥（砼）铅玻璃固有厚度4cm+1mm4cm+1mm3