附件一畜禽养殖场基本情况调查表养殖场名称养殖场地址法人代表（负责人）联系电话年畜禽存栏量（只）猪牛羊鸡有无污水处理设施□有□无有无粪便处理设施□有□无污水日处理量（吨）粪便日处理量（吨）污水、粪便处理方式有无废弃物综合利用设施□有□无污水日综合利用量（吨）粪便日综合利用量（吨）污水、粪便最终去向□排放到水体□用于农灌□其他，用于最终污水日排放量（吨）最终粪便日排放量（吨）废水是否达标排放□是□否是否有防渗漏、防溢流、防雨水废弃物贮存设施□是□否是否工商注册□是□否是否完成环境影响评价审批手续□是□否是否进行排污申报□是□否是否已办理排污许可证□是□否是否已缴纳排污费□是□否填表人（签名）：审核人（签名）：填表说明：1、各地农业主管部门发放和回收本表，每个规模化畜禽养殖场需填写一份本表；2、废弃物处理量包括综合利用量；3、各地环保主管部门、农业主管部门应对本表填写内容进行核实确认；4、本表需提交纸质版。