附件二：內政部獎勵民間綠建築改善示範工作（綠建築更新診斷及改造評估）申請書申請單位名稱：（請蓋大小章）申請書種類：綠建築更新診斷及改造評估編號申請日期年月日一、申請單位基本資料（一）申請資格類別（請勾選）□1.已立案之各級私立學校。□2.依法成立管理委員會並向主管機關報備，適用公寓大廈管理條例之建築物。□3.私有辦公類建築物。□4.已立案之私立社會福利機構。（二）申請人（請勾選）□1.學校及代理人□2.公寓大廈管理委員會主任委員□3.建築物所有權人□建築物使用人□4.私立社會福利機構負責人姓名身份證字號（三）聯絡人姓名地址電話行動電話傳真e-mail（四）申請診斷評估建築物或建築基地基本資料建築物名稱地址市鄉鎮里路段巷弄號樓縣市區鄰街地籍號碼二、預估工程金額預估工程金額新臺幣元整（未能確定者得免填）。三、檢附文件檢附文件注意事項：(檢附文件如為影本請註明與正本相符，並由申請人簽名或蓋章)1.申請建物使用執照影本或既有合法建築物證明文件（紙本乙份）(請填寫使用執照字號)2.申請建物所有權狀或使用同意書：（紙本乙份）□已立案之各級私立學校1.申請人為土地及建築物所有權人，檢附文件：建築物所有權狀及土地所有權狀、待改善地點之地籍謄本及地籍圖騰本影本。2.申請人為使用人，除第一點文件外，另需檢附該土地及建物所有權人同意書。□依法成立管理委員會並向主管機關報備，適用公寓大廈管理條例之建築物公寓大廈管理委員組織報備證明核准文件□私有辦公類建築物1.申請人為土地及建築物所有權人，檢附文件：建築物所有權狀及土地所有權狀、待改善地點之地籍謄本及地籍圖騰本影本。2.申請人為使用人，除第一點文件外，另需檢附該土地及建物所有權人同意書。□已立案之私立社會福利機構1.經主管機關核可之設立許可證書。2.申請人為土地及建築物所有權人，檢附文件：建築物所有權狀及土地所有權狀、待改善地點之地籍謄本及地籍圖騰本影本。3.申請人為使用人，除第二點文件外，另需檢附該土地及建物所有權人同意書。3.案件現況圖說（書面資料三份，電子檔燒錄成光碟二份。）綠建築診斷自體檢測表（詳附件二之一）及其他有助於瞭解現況問題與改造需求之相關資料，如：現況問題說明、擬更新診斷及改造評估之項目內容、地點、範圍、預估經費、現況照片及既有建築物之配置圖、平面圖、立面圖等相關圖說。四、其他說明申請人提出申請時，請繳交前項（第三項）1.～3.文件。附件二之一綠建築診斷自體檢測表建築物基本資料表建築物名稱完工使用時間樓層□地下層___樓□地上層___樓建築物用途建築物使用人數最近一次裝修處所總樓地板面積最近一次裝修時間指標項目內容建築生態保護外殼綠化形式□無□陽台綠化□牆面綠化□其他：___________________________建築節約能源空調系統形式□有（□可變冷媒流量系統(VRV)□變頻系統(VRF)□可變冰水流量系統(VWV)□可變風量系統(VAV)）□無（□僅開窗□抽風扇□全熱交換器）再生能源利用□太陽能光電利用□太陽能熱能利用□風力發電水資源利用□雨水回收系統□中水回收系統外殼開窗率□東向____%□西向____%□南向____%□北向____%□屋頂___%外遮陽形式□無□深雨遮□外百葉□深出簷□內百葉□其他：__________屋頂隔熱□無□薄層綠化□隔熱漆□隔熱磚□其他：__________建築室內健康環境居室裝修材料天花板：□油漆□礦纖版□木質板□其他：__________地板：□磁磚□木質地板□地毯□發泡地板□其他：_______牆壁：□壁紙□油漆粉刷□磁磚□木質板□其他：_________家具：□木質□塑膠□金屬□其他：__________居室設備機具空調設備：□中央空調：□AHU空調型□FCU空調型□其他：__________□個別空調：□窗型冷氣□分離式冷氣□其他：__________照明設備：□全般照明：□T8.T9燈具□T5.T6省電燈具□其他：__________□局部照明：□桌面檯燈□其他：__________□緊急照明：□冷極管型出口標示燈□日光燈型出口標示燈□LED省電型出口標示燈□其他：__________資訊視聽設備：□電腦□電視□音響擴音設備□其他：__________事務設備：□影印機□傳真機□列表機□其他：__________室內環境問題環境項目問題描述音環境噪音問題疑慮：□隔音不佳□機具噪音過大□戶外噪音過大□其他餘響問題疑慮：□吸音不佳□音反射不足□其他振動問題疑慮：□機具設備振動□戶外交通振動□其他光環境照度問題疑慮：□燈具數量（過多或不足）□均齊度不佳□晝光利用不足□其他輝度問題疑慮：□燈具產生眩光□燈具效率不佳□其他溫熱環境溫度問題