中国血管性痴呆诊治指南解读医脉通2013-08-22HYPERLINK"javascript:void(0);"分享《中国痴呆诊疗指南》是我国第一部痴呆的中西医结合循证指南。在HYPERLINK"http://meeting.medlive.cn/detail/index-1159.html"\o""\t"_blank"北京大学卒中论坛第23次学术会议上，指南的主要制定者之一、北京中医药大学东直门医院副院长田金洲教授对其中的HYPERLINK"http://disease.medlive.cn/wiki/essentials.php?group_id=10001144"\o""\t"_blank"血管性痴呆诊治部分做了解读。痴呆流行现状近年来，我国痴呆患病率明显增高。传统认为，血管性痴呆（VaD）是仅次于HYPERLINK"http://disease.medlive.cn/wiki/essentials.php?group_id=10001084"\o""\t"_blank"阿尔茨海默病（AD）的第二位常见的痴呆原因。但目前数据显示，单纯血管性痴呆占仅所有痴呆的3%-5%，而混合性痴呆占比例较高。我国目前大约有73.8%-93%的痴呆患者未被诊断。服药治疗的痴呆患者仅占所有患者的21.3%，服用一线抗痴呆药物的仅2%，多数痴呆患者没有接受规范治疗。血管性痴呆的认识误区目前在VaD认识上，存在以下几个误区：（1）认为血管性痴呆患病率高于阿尔茨海默病；（2）认为有卒中和痴呆就可以诊断为血管性痴呆；（3）认为在筛查痴呆时MoCA（蒙特利尔认知评估）的敏感性优于MMSE（简易精神状态检查）；（4）把血管病的基础治疗当成血管性痴呆的治疗。此外，欧美指南很少引用中国的文献，其诊断和治疗的推荐意见并不适合中国的语言和文化背景。基于上述原因，我们制定了中国的痴呆诊治指南。血管性痴呆的诊断VaD的诊断标准有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准使用最广泛。它强调3个基本要素：（1）符合痴呆诊断，推荐ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR诊断标准；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：①在明确的卒中后3个月内发生痴呆，②突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。2000年DSM-Ⅳ-TR痴呆诊断标准：（1）发生多个认知领域功能障碍，包括以下两个方面：①记忆功能障碍；②至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行功能障碍；（2）上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能，而且与以往相比明显下降；（3）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。血管病证据强调：（1）梗死部位非常重要；（2）重视对血管病严重程度的判断。血管性痴呆包括6个亚型：（1）多发性梗死性痴呆（MID），占75%；（2）重要部位的单个梗死痴呆，例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、HYPERLINK"http://disease.medlive.cn/wiki/essentials.php?group_id=10001630"\o""\t"_blank"脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆，如丘脑出血；（6）其他，如HYPERLINK"http://disease.medlive.cn/wiki/essentials.php?group_id=10001631"\o""\t"_blank"CADASIL（常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）。指南推荐意见：NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准（1993）具有较高的特异性（Ⅰ类证据，A级推荐），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）标准（Ⅱ类证据，B级推荐）。田教授指出，前者适用于临床研究，后两者更适用于临床诊断。痴呆筛查和评估量表评估痴呆量表包括诊断量表、鉴别诊断量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和疗效评价量表。常用的诊断量表是1975年的简易精神状态检查和2005年的蒙特利尔认知评估两个量表。田教授着重比较了两个量表循证证据中敏感性和特异性，指出MMSE分界值不同则诊断敏感性不同，按年龄和教育水平调整后特异性、敏感性非常高，远远优于MoCA。指南推荐意见：MMSE是最常用的综合认知评估量表，足够的证据支持MMSE作为痴呆早期筛查工具和认知损害程度最有用的筛查量表，对认知损害的发展结局也具有预测价值，但检测结果受教育程度的影响（Ⅱ类证据，A级推荐）。标准的MMSE分界值是24