水利监理常用表格--引用规范20-费用索赔签认单.doc
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JL20费用索赔签认单(监理[]索赔签号)合同名称:合同编号:监理机构:根据有关规定和施工合同约定,经友好协商,承包人对于提出的索赔申请报告(承包[]赔报号),最终索赔金额确定为:大写:(小写)。承包人:(全称及盖章)项目经理:(签名)日期:年月日发包人:(全称及盖章)负责人:(签名)日期:年月日监理机构:(全称及盖章)总监理工程师:(签名)日期:年月日说明:本表一式份,由监理机构填写,签字后监理机构、发包人各1份,承包人2份,办理结算时使用。