医院医疗风险管理方案在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为避免医疗风险发生，提升医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理方案。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，注重高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度（一）院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，分管院长承担分管部门的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。（二）医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施。保证医疗工作的安全和质量。（三）医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状按照调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤展开日常风险管理工作。（四）院科两级各质量与安全管理组织认真展开医疗风险管理排查、预防、总结工作，每季度结合实际工作，总结医院或科室的医疗风险隐患案例、发生的医疗不良事件，同时对潜在的风险及风险因素从发生概率及导致后果方面实行讨论、分析，并记录在案。（五）科级质量与安全管理小组每月实行现有的诊疗指南、操作规范、工作制度的学习，增强科室培训，避免可预测的医疗风险。（六）科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，应即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报质量管理部或相关职能部门。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施实行通报或上报行政管理部门。（七）院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录实行检查，质控部会同医务处及其它各职能科室每季度对科级质量与安全小组活动记录实行检查，采取查看材料与现场的方法，询问理解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况，检查各种管理措施的落实情况，查看其有效性、实际性及便捷性并实行评估。对于不完善的措施进一步实行分析、整改，直至完善。协助科内实行医疗风险管理工作，即时将相关情况上报医院。（八）质控部每半年对检查结果实行汇总、整理、分析，上报分管院长，召开医院医疗质量与安全委员会，年终将全年情况实行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险识别与监控范围（一）临床推诿、延误救治；未按规定知情告知，谈话签字不规范；重点患者管理不到位；入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的患者;院内急会诊未按时到达；超权限、展开诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；各种医疗意外；非计划再次手术；重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批;患者身份识别错误或手术部门、方式错误；麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；使用药品、剂量、剂型、浓度错误；急救药品、设备不能即时到位或失效；无执业资格独立从事一切诊疗活动。（二）医院感染重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；多重或泛耐药菌株感染；消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门“危急值（像）范围”检查结果；医学标本错误、缺失，不能正常检测；医用试剂或材料不合格，保管不当。（四）药剂处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；严重的药物不良反应；药物存放不当，效期已过。（五）仪器、设备、器械医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不准确；医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾医疗损害争议；医疗质量投诉、医疗纠纷；患者满意率明显下降；患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（七）后期保障供电、供气、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；应急逃生通道不畅或设施失效；其它不良事件。四、医疗风险监控、报告与分析评估（一）风险监控与报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存有的医疗风险情况，应通过工作流程报送各种《不良事件报告表》，即时报告科主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院行政总值班、医疗总值班或护理总值班，行政总值班、医疗总值班或护理总值班根据情况与相对应部门联系。相关部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按