***人民医院慢性乙型肝炎抗病毒治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有慢性乙型病毒性肝炎，需要使用实施富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，以控制病情的进展。慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的，以肝脏炎症、坏死、纤维组织增生为主的慢性进展性疾病。临床主要表现为乏力、食欲减退、右上腹不适，部分表现为黄疸。如不及时控制，部分患者可发展为肝功能衰竭、肝硬化或发生肝癌。由于乙型肝炎病毒的特殊性，难以将其从体内彻底清除。因此，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：通过抗病毒药物，最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒；减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；延缓和阻止疾病进展；减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝细胞癌及其并发症的发生；改善生活质量和延长存活时间。治疗潜在风险和对策医生告知我如下抗病毒治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗措施都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗措施可能发生的风险和医生的对策：1)发热反应2)白细胞及血小板减少3)食欲下降、脱发、体重减轻4)皮疹5)过敏反应6)诱发内分泌及代谢功能紊乱如甲状腺功能异常、血糖异常7)诱发自身免疫性疾病8)诱发癫痫发作、失眠、记忆力减退、抑郁症等9)极少数患者出现肾脏损害，导致肾功能异常10)诱发心律失常、缺血性心脏病和心肌病等11)极少数患者出现视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等12)治疗失败13)有发生耐药可能，发生耐药后病情可能会再次波动，停药后复发率高14)治疗中须按医师的指导定期做相关检查，不可随意停药，否则，可能会导致肝功能恶化或发生重症肝炎；15)乳酸性酸中毒16)肌痛、肌病17)肝脏脂肪变性18)停药后复发的可能4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的特殊风险：[并发症或风险]。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择.我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。.我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。.我理解我的治疗需要多位医生共同进行。.我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期：年月日时分医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期：年月日时分