机密心理个案台帐（重点关注）系部：湘西民族职业技术学院心理健康教育指导中心制目录编号班级姓名性别个案来源（心理普测、调查摸排或其它）危机有无是否转介学籍情况页码备注编号：个案信息资料首次访谈记录时间：地点：责任人：姓名：性别：年龄：专业班级：校区宿舍：联系电话：是否独生子女是否单亲家庭家庭经济状况与父母的关系家庭所在地是否是否好一般差好一般差城市农村家庭详细地址：父母联系方式：既往主要病史：特殊生活事件：存在的主要问题（包括约谈、观察、调查的情况）：心理测试结果：问题性质界定危机情况转介情况一般障碍疾病有无校咨询中心医疗机构干预措施：初步效果评价：备注：心理辅导员签名：跟踪回访记录时间：地点：方式：1、面谈2、调查3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价：心理辅导员签名：时间：地点：方式：1、面谈2、调查3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价：心理辅导员签名：时间：地点：方式：1、面谈2、调查3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价：心理辅导员签名：时间：地点：方式：1、面谈2、调查3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价：心理辅导员签名：时间：地点：方式：1、面谈2、调查3、电话询问问题转变情况、进一步干预措施及效果评价：心理辅导员签名：