烟台市中医药特色示范乡镇卫生院建设单位申报表申报单位名称：（盖章）单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：烟台市卫生局机构设置与设备情况床位总数（张）建筑面积（m2）中医床位数（张）固定资产总值（万元）医疗设备总值（万元）是否设中医科中医专科专病个数中医科面积（m2）名称是否设中药房中药饮片数量（种）中成药数量（种）是否设中药库中医设施及诊疗设备名称中医设备总值（万元）中医业务情况开展中医适宜技术项目名称中医适宜技术项目数量（项）年门急诊人次年中医门急诊人次中医药业务收入占总收入比例（％）中医处方（包括饮片和成药）量占总处方量比例（%）中医处方书写合格率（％）中医门诊病历书写合格率（％）人员配备培训情况医药人员总数中医药人员数占医药人员总数比例（%）其中，医师总人数中医师数量占医师总数比例（%）中医药人员情况姓名性别年龄学历职称中医/中药执业/助理参加全省乡镇卫生院中医骨干培训情况培训人数参加培训年度是否设立专门部门负责对乡村医生进行中医药技术指导及业务培训。部门名称单位意见单位印章年月日县级卫生行政部门意见单位印章年月日市级卫生行政部门意见单位印章年月日注：1、门急诊人次、中医药业务收入占总收入比例、中医处方量占总处方量比例填写2008年度数据。其余各项根据目前情况填写。2、中医药人员情况可附页烟台市中医药特色示范社区卫生服务中心建设单位申报表申报单位名称：（盖章）单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：烟台市卫生局科室设置与设备情况是否设中医科中医科面积（m2）中医床位中医专科专病是否设中药房中药饮片数量（种）中成药数量（种）是否设中药库中医设施及诊疗设备名称中医设备总值（万元）人员配备培训情况医药人员总数中医药人员数占医药人员总数比例（%）其中，医师总人数中医师数量占医师总数比例（%）中医药人员情况姓名性别年龄学历职称中医/中药执业/助理参加全省社区中医类别全科医师培训情况培训人数参加培训年度业务开展情况用中医药预防传染病病种数重点人群中医保健方案数（项）病种名称中医药防治的慢性病病种数开展中医养生保健工作数（项）病种名称开展中医适宜技术项目名称中医适宜技术项目数量（项）年门急诊人次年中医门急诊人次中医药业务收入占总收入比例（％）中医处方（包括饮片和成药）量占总处方量比例（％）中医处方书写合格率（％）中医门诊病历书写合格率（％）编制、发放中医或中西医结合健康教育处方数量（种）是否开展中医药优生优育、生殖保健咨询指导、孕产妇保健是否设立专门部门负责对卫生服务站进行中医药技术指导及业务培训单位意见单位印章年月日县级卫生行政部门意见单位印章年月日市级卫生行政部门意见单位印章年月日注：1、门急诊人次、中医药业务收入占总收入比例、中医处方量占总处方量比例填写2008年度数据。其余各项根据目前情况填写。2、中医药人员情况可附页烟台市中医药特色示范社区卫生服务站建设单位申报表申报单位名称：（盖章）单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：烟台市卫生局科室设置与设备情况建筑面积（m2）是否设置中医诊室中医诊室面积（m2）是否设中药橱中药饮片数量（种）中成药数量（种）中医设施及诊疗设备名称中医设备总值（万元）人员配备培训情况医药人员总数中医药人员数占医药人员总数比例（%）其中，医师总人数中医师数量占医师总数比例（%）中医药人员情况姓名性别年龄学历职称中医/中药执业/助理业务开展情况用中医药预防传染病病种数重点人群中医保健方案数（项）病种名称中医药防治的慢性病病种数病种名称开展中医适宜技术项目名称中医适宜技术项目数量（项）年门急诊人次年中医门急诊人次中医药业务收入占总收入比例（％）中医处方（包括饮片和成药）量占总处方量比例（％）中医处方书写合格率（％）中医门诊病历书写合格率（％）编制、发放中医或中西医结合健康教育处方数量（种）是否开展中医药优生优育、生殖保健咨询指导、孕产妇保健单位意见单位印章年月日县级卫生行政部门意见单位印章年月日市级卫生行政部门意见单位印章年月日注：1、门急诊人次、中医药业务收入占总收入比例、中医处方量占总处方量比例填写2008年度数据。其余各项根据目前情况填写。2、中医药人员情况可附页烟台市中医药特色示范村卫生室建设单位申报表申