別記第三十号の二様式（第二十一条関係）申請人等作成用１日本国政府法務省Forapplicant,part1MinistryofJustice,GovernmentofJapan在留期間更新許可申請書APPLICATIONFOREXTENSIONOFPERIODOFSTAY入国管理局長殿TotheDirectorGeneralofRegionalImmigrationBureau出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。PursuanttotheprovisionsofArticle21,Paragraph2oftheImmigration-ControlandRefugee-RecognitionAct,Iherebyapplyforextensionofperiodofstay.1国籍2生年月日年月日NationalityDateofbirthYearMonthDayFamilynameGivenname3氏名（漢字）（英字）NameinChinesecharacterNameinEnglish4性別男・女5出生地6配偶者の有無有・無SexMale/FemalePlaceofbirthMaritalstatusMarried/Single7職業8本国における居住地OccupationHometown/city9日本における居住地AddressinJapan電話番号携帯電話番号TelephoneNo.CellularphoneNo.10旅券(1)番号(2)有効期限年月日PassportNumberDateofexpirationYearMonthDay11現に有する在留資格在留期間StatusofresidencePeriodofstay在留期限年月日DateofexpirationYearMonthDay12外国人登録証明書番号Alienregistrationcertificatenumber13希望する在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）Desiredlengthofextension(Itmaynotbeasdesiredafterexamination.)14更新の理由Reasonforextension15犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む。）Criminalrecord(inJapan/overseas)有（具体的内容）・無Yes(Detail:)/No16在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者FamilyinJapan(Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sisterorothers)orco-residents外国人登録続柄氏名生年月日国籍同居勤務先・通学先証明書番号ResidingwithAlienregistrationRelationshipNameDateofbirthNationalityPlaceofemployment/schoolapplicantornotcertificatenumberはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/Noはい・いいえYes/No（注）裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note:Pleasefillinformsrequiredforapplication.(Seenotesonreverseside.)申請人等作成用２Ｐ（「留学」）Forapplicant,part2P("Student")在留期間更新・在留資格変更用Forextensionorchangeofstatus17通学先Placeofstudy(1)名称Nameofschool(2)所在地(3)電話番号AddressTelephoneNo.（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fillin18and19incaseofapplyingforachangeofstatus,goingtoahigherschoolorchangingyourschool)18修学年数（小学校～最終学歴）年Totalperiodofeducation(fromelementaryschooltolastinstitutionofeducation)Years19最終学歴（又は在学中の学校）Education(lastschoolorinstitution)