XXXXXX医院医院腹腔镜阑尾切除术（LA术）知情同意书患者姓名性别年龄住院号医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔镜阑尾切除术手术。手术潜在风险医生告知我腹腔镜阑尾切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：一、我理解任何手术麻醉都存在风险。二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三、我理解此手术可能发生的风险：1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：髂血管、胃肠道等；5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6)术中、术后伤口渗血、出血；7)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液等；9)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10)门静脉炎、血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；11)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；12)水电解质平衡紊乱；13)诱发原有疾病恶化；14)因病灶或患者健康的原因，终止手术；15)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；16)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；17)术后肠粘连等；18)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。19)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；20)其它目前无法预计的风险和并发症。患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名：签名日期年月日患者授权亲属与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。本文档下载后根据实际情况可编辑修改使用医生签名签名日期年月日本文档下载后根据实际情况可编辑修改使用