机械通气中常见的问题及并发症处理宁夏自治区人民医院ICU张跃斌—、机械通气与自主呼吸的协调（—）机械－自主呼吸协调同步的意义（二）人机对抗或不协调的表现1．气道压力表可表现为指针摆动明显。2．潮气量不稳定。3．清醒病人可出现躁动、不耐受。（三）人机对抗的原因1．治疗早期：与病人的神志、呼吸状态及气管插管深度有关。2．治疗中（1）咳嗽导致气流冲突。（2）发热、抽搐、肌肉痉挛导致耗氧量增加，CO2增多。（3）疼痛、烦躁、体位改变导致腹肌张力及胸肺顺应性改变、吸气压力增高、自主呼吸频率增快。（4）发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。（5）循环功能改变。3．其他原因（1）呼吸机触发灵敏度。（2）人工气道堵塞，回路管道积水，PEEP等。（3）管道漏气，通气不足。（四）人机对抗的处理1．病人的配合。2．逐渐过渡。3．寻找呼吸机本身的原因。4．其他对因处理（1）因耗氧增加，CO2产出增多，可适当增加通气量和FIO2，调节吸气速度，I：E，PEEP等。（2）止痛、镇静。（安定，吗啡，哌替啶等）（3）吸痰。（4）有气胸、肺不张者对症处理。（5）对气管内呛咳反射严重者，镇静同时可行表面麻醉。（6）对自主呼吸频率过快，潮气量小的病人，必要时可给予呼吸抑制剂或肌松剂。（7）选用适当的通气方式：SIMV，SIMV+PSV，CPAP通常人机配合较好，（8）选择同步性能好的呼吸机。二．气道的湿化和温化（一）意义（二）方法1．蒸气加湿2．雾化加湿3．超声雾化器4．气管内直接滴注湿化液三、呼吸兴奋剂的使用四、机接通气常见并发症的预防与处理（一）气压伤1．气胸（1）气胸的类型A.张力性气胸B.等张性气胸C.底压性气胸（2）病因或诱发因素气胸是由呼吸机引起气压伤的主要临床表现类型，气胸的主要诱发因素是气压伤。一是呼吸机模式或压力的高或底；二是病人是否接受过能诱发气胸的、除呼吸机以外的其他治疗或抢救；三是病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素。A病人方面的因素先天性因素：临床常见的疾病是先天性肺大泡，多居肺脏层胸膜的表面或接近脏层胸膜后天性因素：最典型的代表性疾病是COPD；各种外伤所致的肺组织损伤，多见于胸部外伤的病人。各种原因引起的剧烈咳嗽和咳痰。B非机械通气的医疗因素心肺复苏时的胸外按压；各种穿刺（深静脉穿刺，胸膜穿刺或活检）。C呼吸机的因素：压力过高，潮气量过大，PEEP和PSV等。（3）临床表现A胸痛B烦躁和大汗淋漓C缺氧和紫绀D气胸体征E胸部X线F循环衰竭G皮下和纵隔气胀（4）处理诊断一旦明确，立即进行排气减压。若无条件立即排气减压，即刻停止应用呼吸机。方法一：尚未呼吸机治疗者，可行穿刺抽气和胸腔闭式引流。方法二：应用呼吸机者，必须胸腔闭式引流。（5）预防A限制通气压力B慎用PEEP和PSVC必要时镇咳D慎重胸部创伤性检查和治疗2.皮下和纵隔气肿来源一：肺组织。一般均在并发气胸的基础上或者说和气胸并存。也是呼吸机气压伤的具体表现，临床发病率明显低于气胸。来源二：呼吸道呼出的气体。常见于气管切开术。不是呼吸机治疗的并发症。（1）病因和诱发因素A呼吸机引起的皮下和纵隔气肿B气管切开引起的皮下和纵隔气肿C气管壁的损伤（2）临床表现A皮下气肿皮肤触诊有握雪感，X线片相应的皮下组织内出现条索状、不规则的透光区。B纵隔气肿主要诊断依据是胸部X线。（3）鉴别诊断A气管切开所致B呼吸机所致（4）处理：处理方法针对原因。若气胸为主要原因，只要及时建立胸腔闭式引流，去除气体来源气肿一般可自行消散。若气管切开后的气囊漏气和皮肤切口缝合过紧，则更换气管套管。若是由于气管粘膜压迫、坏死所致的穿孔则更换较长一点的导管或套管，让管腔的尖端超出穿孔处。（二）呼吸系统并发症1.过度通气诱发因素A病人本身的因素：缺氧、疼痛、精神紧张、代酸等。B呼吸机参数设置不合理：AV或MV过高，I:E不妥当，呼吸频率过快诊断依据：动脉血气分析处理A分析原因B去除原因或因素C调节呼吸机参数a.呼吸频率的调整b.TV或MV的调整I:E的调整2.通气不足诱发因素A分泌物排出不畅a分泌物粘稠b气道吸引不充分c导管或套管被堵塞B气道阻塞a支气管痉挛b分泌物阻塞c导管的扭曲或套管被气囊堵塞C体位过低或I:E设置不妥诊断依据：动脉血气分析处理A分析原因B去除原因或因素C调节呼吸机参数3肺部感染发病率高，病原学特征是多种细菌和真菌存在的混合感染。原因和诱发因素A空气和环境因素B病人本身的因素a呼吸道自然防护能力下降b全身抵抗力下降c胃肠道返流和误吸d菌群失调C医源性因素（2）临床表现接受呼吸机治疗病人肺部感染的临