龙南县城郊医疗负压吸宫、钳刮手术记录单人流编号：门诊或住站（所）号：高危标记：是否人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名年龄职业单位住址主诉月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压∕mmHg心肺肝脾妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规出、凝血时间血型Rh白带常规尿妊娠试验B超显示胚囊大小mm其它诊断：医生签名：年月日手术日期：年月日手术名称：（无痛非无痛）负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前cm术后cm宫颈：未扩扩张号至号吸管号：负压：mmHg吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜坏死）出血量：ml刮宫：未是术中用药：术中特殊情况：术后处理：药物：人工流产后放置IUD：型号规格其他告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术者签名：年月日