小脑解剖和血供小脑外形上面：平坦，盖以小脑幕；下面：中间部凹陷，容纳延脑。中间缩窄的部分称小脑蚓；两侧膨隆为小脑半球。脑动脉两大体系供应小脑的动脉：①小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）；②小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）；③小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可通过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。体表投影：①乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧，容纳乙状窦。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。③上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短，因此，血流量多于左侧。小脑出血发病率和病因小脑出血临床表现1.小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。2.当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。3.当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好。3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。内科治疗内科治疗内科治疗手术治疗手术方法微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较⑤小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口2～3厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。⑥关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较微创术相关的影像学和解剖学知识2、穿刺通路上的组织：与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚，包括：①颈筋膜浅层；②颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；③枕骨鳞部。一般没有大血管。微创清除术治疗小脑出血2、手术步骤：⑴侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。⑵小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，准确定位非常重要。为了避开上述静脉窦，一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下“321”方法：①3条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部的水平连线）、基线（根据实际CT扫描的第1层线）。②2个平行：对于小脑半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基线，3、穿刺时应注意颅内压的稳定，应避免颅压降的太低，引起再出血或其他部位出血。小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿，但经2～3次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除。4、拔除血肿腔引流管：由于穿刺部位于枕部，应根据复查CT的情况及时拔除血肿腔引流管，并不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除引流管，但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除测脑室引流管，必要时进行腰穿，促进脑室通畅。小结病例术前CT术后复查CT术后3天复查CT2017-01-17