会计学（一）胰岛素的应用胰岛素的纯度胰岛素种类中性鱼精蛋白胰岛素NeutralProtamineinsulinHagedorn(NPH)鱼精蛋白锌胰岛素ProtamineZineInsulin(PZI)使用原则UKPDS研究中细胞功能的渐进恶化胰岛素在2型糖尿病的应用指征扩大mmol/L—胰岛功能衰竭新诊断的2型糖尿病—胰岛细胞休息疗法2型糖尿病治疗的新概念点线面结合，联合用药降低高糖毒性，重视餐后血糖水平提高胰岛素的敏感性，防止细胞功能逐年减低降低一切与糖尿病相关的死亡风险2型糖尿病代谢控制目标2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案饮食控制及运动治疗饮食控制及运动治疗适用于单纯用1-2种口服药物不能很好控制血糖的人用法：继续口服原有降糖药物且药物剂量不变，加用少量胰岛素帮助降糖OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段（白天OHA＋睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者补充方案：中效胰岛素:早饭前、睡前一般睡前NPH,若FPG↓满意白天餐后血糖可明显改善若早餐前NPH联合口服降糖药可改善晚餐后血糖胰岛素补充治疗原则如果日剂量大于30单位，或每日>2次注射，应停用所有口服降糖药物单用胰岛素替代治疗由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化、从每天6-8u开始，尽量避免低血糖的发生。联合治疗方案比较适用于：2-3种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛素者或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者或患病多年，为了防止尚未出现但可能很快会出现的并发症者；外源胰岛素用量接近生理剂量时自己重视，要求很好地控制血糖者用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降糖，一日至少注射两次方案：多种多样、各有利弊，病人依从性和血糖控制水平不能兼顾胰岛素替代治疗的注意点二、胰岛素剂量分配一般使用：早餐前2/3日剂量左右晚餐前1/3日剂量左右建议：三餐前用短效或超短效类似物睡前用中效或长效类似物三、基础量设定—举例NPHNPH:起效时间3小时，达峰6－8小时，持续14－16小时，故NPH一次/日不能全天覆盖；1、睡前对FBG最好，但12Pm有空白区：次日4Pm-晚餐前2、若NPH一般两次注射/日：8-9Am±、12Pm±相当于长效胰岛素，能覆盖24小时，较好！3、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前短效R用量过大，餐后3-4小时易低血糖；四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意：a)加胰岛素增敏剂：二甲双胍：控制体重上升，减少INS用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)加α-糖苷酶抑制剂：可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间一）夜间基础不补充充分FBG造成三餐前R剂量过大，血糖波动R剂量过大下餐前低血糖低血糖后高血糖二）NPH睡前剂量过小，FBG不满意一般NPH睡前剂量：肥胖者10－15u非肥胖者5－10u三）晚餐后血糖控制难原因：1、晚餐前低血糖反跳2、晚餐进餐量大，不活动3、晚餐前后有早餐前NPH的作用变异处理：1、需减早餐前NPH或中餐前短效2、减少晚餐量、运动四）诺和N/NPH的吸收变异问题：1、NPH注射后约4天才能完全吸收；2、NPH注射在大腿内侧要12小时才开始入血起作用，但在腹部注射4-6小时就可发挥作用；3、NPH剂量越大、完全吸收时间越长，所以不能快速加量；4、NPH在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也可变异，可能与运动量、饮食量和种类、心理状态都有关；一日两次注射法：自己混合R＋N,或两次预混30R(50R)优点：简单，减少午餐前注射的不便利缺点：1）早餐后2h血糖满意时－午饭前低血糖2）午饭后血糖很难控制3）活动或晚餐进餐晚--晚餐前低血糖4）晚餐前N过量－前半夜低血糖一日三次注射法：R＋G、R、R优点：接近生理状态缺点：早餐前G量大，晚餐前后易低血糖餐前R量大，上、下午低血糖替代方案-5（Asp、Asp、Asp、N）替代方案-6（R+N，R，R，N）注意事项(1)注意事项(2)注意事项(3)（二）讨论1心内科糖尿病患者β受体阻滞剂的使用。2心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮症和常见电解质紊乱的补液注意事项。3甘露醇和低分子右旋糖苷需要对胰岛素吗？4OGTT、VGTT、胰岛素或C肽释放实验的常见问题。5糖化血红蛋白的意义。6胰岛素的两相分泌和代谢。7糖尿病和高血压8低血糖症,低血糖和低血糖反应9ICU和CCU胰岛素使用量的注意10糖尿病肾病和糖尿病合并非糖尿病肾病11糖尿病合并冠心病患者