武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法2001-11-2【HYPERLINK"javascript:fontZoom(16)"\t"_self"大HYPERLINK"javascript:fontZoom(14)"\t"_self"中HYPERLINK"javascript:fontZoom(12)"\t"_self"小】发文单位：武汉市劳动和社会保障局文号：武劳社[2001]125号发布日期：2001-11-2执行日期：2001-11-2第一条为加强本市城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范基本医疗保险费用结算，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第126号）等规定，结合本市实际，制定本办法。第二条职工、退休人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构之间进行属于基本医疗保险范围内的医疗费用结算，适用本办法。第三条基本医疗保险费用的结算实行以收定支、收支平衡的原则，采用总量控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算方式。第四条医疗保险经办机构负责基本医疗费用审核结算，费用终审和费用拨付工作。第五条职工、退休人员就医、购药，属于个人帐户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构、定点零售药店划卡结算，个人帐户资金不足时，由个人用现金支付；定点医疗机构和定点零售药店凭个人帐户的划卡记帐记录与医疗保险经办机构结算。第六条定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用实行定额结算。定额结算标准由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生部门，根据本市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定，原则上每年调整、公布一次。第七条住院医疗费用按下列方法进行月度结算：（一）月度定额结算费用总额=定额结算标准x月度内实际出院人次：1、月度内实际住院费用总额（不包括个人自付医疗费用，下同）低于月度定额结算费用总额的，按月度内出院人员实际住院费用总额拨付；2、月度内实际住院费用总额高于月度定额结算费用总额的，月度住院费用拨付额=定额结算标准x月度内实际出院人次。（二）医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付结算费用，并从当月结算费用额中暂扣6％，作为医疗服务质量保证金。第八条医疗保险经办机构在一个保险年度末期与定点医疗机构办理医疗费年度清算：（一）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额（为一个保险年度内各月度定额结算费用总额之和，下同）90％（含90％）以下的，其节约部分滚存并入医疗保险统筹基金；（二）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额90％以上、100％（含100％）以下的，其节约部分，奖励定点医疗机构70％；（三）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额100％以上、110％（含110％）以下的，其超支部分，医疗保险统筹基金负担60％，定点医疗机构负担40％；（四）年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额110％以上的，其超支部分，由定点医疗机构负担。第九条定点医疗机构按规定向往院的职工、退休人员收取下列医疗费用：（一）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（二）基本医疗保险统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的医疗费用；（三）按规定应由个人自付的其他医疗费用。第十条职工、退休人员住院或门诊紧急抢救跨年度的，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和定额结算标准。第十一条职工、退休人员因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗，或转市外医疗机构治疗的医疗费用，按下列方法结算：（一）个人视同一次住院，执行高级别医疗机构统筹基金起付标准，住院医疗费用累计计算确定最高支付限额；（二）住院医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构与个人按本办法第九条的规定结算；属于统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构分别与各定点医疗机构按本办法第七条的规定结算；（三）本市转院定点医疗机构或转入市外医疗机构的医疗费用，按项目审核结算，医疗费用先由个人垫付，用人单位应在职工、退休人员出院后一个月内，持病历、费用单据及相关资料到医疗保险经办机构结算。第十二条职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行项目审核、定额结算，在一个保险年度内医疗费用报销总额，不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。第十三条职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个