2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1手术名称1.2手术日期1.3手术时间1.4手术地点1.5手术医师第二条患者基本信息2.1患者姓名2.2患者性别2.3患者年龄2.4患者身份证号码2.5患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1患者目前病情3.2手术必要性3.3手术预期效果3.4手术可能风险3.5手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1知情同意权4.2自愿接受手术权4.3家属签字确认权4.4遵守医院规章制度4.5配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1提供手术相关信息5.2确保手术安全与质量5.3术前、术后健康教育5.4意外情况处理5.5保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1合同生效条件6.2合同变更条件6.3合同解除条件第七条违约责任7.1医疗机构违约责任7.2患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1协商解决8.2调解解决8.3诉讼解决第九条其他事项9.1合同签订地点9.2合同签订日期9.3合同有效期限9.4合同副本数量第十条附件10.1手术方案10.2手术风险评估10.3患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1手术费用11.2支付方式11.3费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1术后康复计划12.2随访安排12.3康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1评价方式13.2评价时间13.3评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1修订条件14.2更新方式14.3修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。1.2手术日期：具体手术实施的日期。1.3手术时间：预计手术开始及结束的时间。1.4手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。1.5手术医师：主刀医生及名单。第二条患者基本信息2.1患者姓名：患者的全名。2.2患者性别：患者的性别。2.3患者年龄：患者的年龄。2.4患者身份证号码：患者的身份证号码。2.5患者联系方式：患者的联系电话或其他联系方式。第三条患者病情及手术风险3.1患者目前病情：详细描述患者的目前病情，包括诊断结果、病程进展等。3.2手术必要性：说明手术的必要性，包括手术与患者健康的关联、手术的预期效果等。3.3手术预期效果：手术后患者健康状况的预期改善情况。3.4手术可能风险：列出手术可能带来的风险，包括但不仅限于出血、感染、麻醉风险等。3.5手术并发症处理：一旦出现手术并发症，医疗机构将如何处理，包括治疗方案、费用承担等。第四条患者及家属权利与义务4.1知情同意权：患者及家属有权了解手术相关信息，并在充分了解后做出决定。4.2自愿接受手术权：患者有权自愿接受或拒绝手术。4.3家属签字确认权：患者家属有权对手术知情同意书进行签字确认。4.4遵守医院规章制度：患者及家属需遵守医院的规章制度。4.5配合医疗机构工作：患者及家属需配合医疗机构的工作，包括但不限于提供病情信息、协助治疗等。第五条医疗机构责任与义务5.1提供手术相关信息：医疗机构有义务向患者及家属提供手术相关信息。5.2确保手术安全与质量：医疗机构需确保手术的安全性与质量。5.3术前、术后健康教育：医疗机构需对患者进行术前、术后健康教育。5.4意外情况处理：一旦出现意外情况，医疗机构将如何处理。5.5保密患者信息：医疗机构有义务保密患者的个人信息。第六条合同的生效、变更与解除6.1合同生效条件：合同自双方签字盖章之日起生效。6.2合同变更条件：合同的变更需经双方协商一致，并以书面形式进行。6.3合同解除条件：合同的解除需符合法律规定的解除条件，并经双方协商一致。第七条违约责任7.1医疗机构违约责任：医疗机构未履行合同义务的，应承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。7.2患者及家属违约责任：患者及家属未履行合同义务的，应承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。第八条争议解决方式8.1协商解决：双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的任何争议和纠纷。8.2调解解决：如协商不成，任何一方均可向医疗机构所在地的人民调解委员会申请调解。8.3诉讼解决：如调解不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。第九条其他事项9.1