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精品文档_______________________手术知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。一患者姓名________性别_________年龄___________般项目科室________病房_________病案号_________【术前诊断】_______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症)_______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。医师【建议拟行手术名称】告【手术目的】知【手术部位】【拟行手术日期】___________________________________________________________。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、.精品文档□6、□7、□8、□9、□10、其他:_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。【术后主要注意事项】_____________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。经治医师签字:_________签字时间:年月日____时____分签字地点:术者签字:____________签字时间:年月日____时____分签字地点:我及委托代理人确认:医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受