常见医疗护理不良事件原因分析和对策讲义.ppt
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常见医疗护理不良事件原因分析和对策护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。范围分级危害主要原因一、护理不良事件主要表现在以下几个方面:1、查对制度不严2、不严格执行医嘱3、药品管理混乱4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程5、护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生7、医院护理带教存在问题二、对策2.1建立非惩罚性和瞒报重罚性相结合的护理不良事件上报体系.目的:分析危险因素和事态发生发展的趋势.从经验中学习,吸取教训,防止类似事件发生.2.2加强护理安全教育。科室定期对护士进行疾病相关知识及操作技能的培训,并向其讲解护理的各种法律法规、护理不良事件案例分析,以提高护理技术水平,增强防范意识,尽可能地减少或避免护理不良事件的发生。2.3严格执行护理三查八对制度。2.4严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。2.5加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,效期短的先用,及时调整确保无过期。毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。2.6定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好、齐全,保证抢救能顺利进行。2.7提高护士的评估能力,尤其对年老体弱、生活不能自理、婴幼儿、危重患者的评估。将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。2.8严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。2.9定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。2.10加强护理安全监控机制。护理管理人员应定期进行安全情况检查,评估护士遵守护理规章制度、护理规范落实情况,并对可能发生的护理不良事件进行潜在风险评估,及时发现与处理问题,防范于未然,以保证每位护士都能够严格执行护理核心制度,严格按操作规程及流程进行操作。2.11严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。2.12提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。2.13护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展。谢谢!